药物相互作用，是指同时或间隔一定时间先后使用超过一种（通常是两种）药物时，由于药物之间或药物一机体一药物之间的反应，改变了药物原来的体内过程、组织对药物的感受性或药物理化性质，而产生单味药物所没有的有益作用或不良作用。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者因急性加重而住院时，常同时使用多种药物，其药物相互作用引发不良反应的风险也随之增加。本文拟通过一例COPD急性加重患者病例 的合并用药情况，探讨支气管扩张剂多索茶碱与氟喹诺酮药物莫西沙星之间的药物相互作用。
病例资料及诊疗经过
患者，男，63岁，因慢性阻塞性肺疾病8年，咳嗽，喘息症状加重10天入院。既往无高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟史40年，已戒烟1年，无饮酒史。无食物药物过敏史。
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭。
患者入院后完善相关检查、检验，以明确是否存在感染及可能致病原。
给予持续低流量吸氧、头孢孟多、盐酸氨溴索、硫酸沙丁胺醇、异丙托溴铵进行初始治疗。
入院第2天患者诉气短、有少量痰，乏力，加用甲泼尼龙、多索茶碱进行治疗。
入院第4天，查丙氨酸氨基转移酶（ALT）144 IU/L；天门冬氨酸转氨酶（AST）131 IU/L；总胆红素24.8μmol/L，碱性磷酸酶 389 IU/L，加用多烯磷脂酰胆碱。
入院第5天，C-RP6.7mg/L，PCT0.06ng/ml，痰涂片查见少量G-小杆菌和大量G+链球菌，停用头孢孟多，更换为头孢哌酮舒巴坦钠和莫西沙星。后患者喘息和咳痰症状逐渐减轻，各项实验室检查指标逐渐好转。
入院第9天患者感染、肝功能等各项指标恢复正常，于次日出院。
分析与讨论
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是COPD的一种急性起病的过程。当呼吸困难、痰量增加、痰液变脓3种症状同时出现，或出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状，或属于严重的急性加重，需要有创或无创机械通气时，即满足AECOPD抗菌药物应用指征。
无铜绿假单胞菌危险因素者，病情较轻者，可给予青霉素、阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二代头孢菌素；病情较重者，可给予用β-内酰胺类药物加或不加酶抑制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类。
有铜绿假单胞菌危险因素者，可给予环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺加或加用酶抑制剂、同时可加用氨基糖苷类。
由此可看出，在不同危险因素、不同病情严重程度的情况下，氟喹诺酮类药物都被推荐可用于AECOPD感染的治疗。而茶碱类药物也被推荐用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。
多索茶碱在肝脏微粒体中转化成茶碱和7-茶碱乙酸2-羟基乙酯2种代谢产物，茶碱约90%通过肝脏代谢，其代谢经过去甲基和8-羟基化反应等步骤，而这些反应均需通过肝脏P450酶进行，因此茶碱的体内代谢过程受肝脏P450酶影响很大。
氟喹诺酮类药物在肝内主要经P450酶和肝内葡糖苷酸化两种途径代谢，而部分氟喹诺酮类药物通过肾消除，肝代谢有限。
目前研究的茶碱类与氟喹诺酮类药物相互作用可能的机制有如下四点：
1、氟喹诺酮本身无抑制作用，而是通过其代谢产物4-氧代谢产物对茶碱N-去甲基化的肝脏酶系统产生竞争性抑制作用；
2、从药物立体化学结构说，氟喹诺酮与茶碱相似，造成与茶碱竞争代谢酶；
3、因不同药物化学结构不同，可能造成对茶碱类药物药动学的影响程度；
4、不同氟喹诺酮类药物，其到达茶碱代谢部位的量也是不同，这会造成对茶碱药动学影响的差异。
虽然机制尚不明确，但临床上茶碱类和氟喹诺酮类药物的相互作用确实存在，已发现氟喹诺酮类药物可能导致茶碱的血药浓度升高，出现茶碱中毒症状如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、心悸等，特别在老年COPD患者最为明显，可能与这类患者长期缺氧有关。
氟喹诺酮药物中对茶碱类药物的影响较显著的药物有：依诺沙星＞环丙沙星＞诺氟沙星＞培氟沙星，而左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、洛美沙星、司帕沙星等对茶碱类药物的影响较小。
因此本例患者合并使用多索茶碱和莫西沙星的药物相互作用风险较小，但考虑到用药安全，临床联用两类药物时，仍应尽量对茶碱血药浓度进行监测，保证茶碱的血药浓度在5 ~20 μg/ml范围内，从而避免可能发生的毒性反应。
患者在住院期间使用了多种不同种类的药物，药师对临床潜在的药物相互作用及相关药物不良反应应高度重视，特别是对于高风险人群，如患多种慢性病的老年人、需长期使用药物治疗的患者、有多次住院用药史的患者和多脏器功能障碍患者等。
本例患者使用的茶碱类药物在说明书中明确提出与依诺沙星、环丙沙星有药物相互作用，但未涉及莫西沙星。用药时，应从了解茶碱与依诺沙星、环丙沙星药物相互作用机制的基础上进行拓展研究，对茶碱与莫西沙星的药物相互作用风险进行评估，做到防于未动。
参考文献 共7篇
[1] Gold Executive Committee.Global Strategy for the diagnosis，management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.( Revised 2013)[EB/OL]. http://www.goldcopd.com.
[2] 慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD) 诊治专家组． 慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD) 诊治中国专家共识（2014年）
[3] 周新.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗国内外诊治指南比较与评价[J]. 中国实用内科杂志，2013,33(11):910-912.
[4] 陈良安.新型喹诺酮对茶碱药代动力学的影响[J].国外医学呼吸系统分册[J].1992,12(2):61-63.
[5] 吕向群.喹诺酮类与茶碱类药物相互作用的研究进展[J].中国药业，2012,21(6):88-89.
[6] 顾健，李玉珍.多索茶碱与莫西沙星在大鼠体内药动学的相互作[J].中国药学杂志，2003,38(4): 285-289.
[7] 方可华，于锋英.莫西沙星的不良反应分析[J].中华医院感染学杂志. 2011, 21(6): 1214-1215.
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