网络咨询病例:
前言:现在的肺结节不单检出率高,多发比例也高,多原发早期肺癌的概率也大。指南给出的多原发肺癌处理太过于原则性,可操作性不强,临床如何来把握,并个性化制定诊疗策略,这真的是摆在临床医生面前极重要的问题。谁也无法说自己的最优、谁也无法说怎样的是标准的。但我总想,基于病人利益,从风险、位置、是否多发等多方面考虑,并结合心理状态、经济和预后可能情况进行权衡后,再请患方一共决策选择应该是更为合理的方案。今天的病例比较特别,肺结节多发,但密度与性质考虑并不相同,风险也不一致,如何取舍决策,希望与大家分享探讨。
病史信息:
基本信息:
男 76岁。
主诉:
5天前因膀胱手术,于医院就诊,发现背段实性结节,还未治疗,为进一步治疗,特来咨询。
曾就诊医院:
某市某区人民医院
影像展示与分析:
AI找出来的结节有18处:
这些病灶有的是实性的,实性当中也有的考虑恶性可能性大,有的考虑炎性可能性大,也有的过小,需再随访对比;有的是混合磨玻璃密度的,慢性炎伴纤维增生或肿瘤性质的也各均可能,并不相同;有的是纯磨玻璃密度的,小的才几毫米,大的也挺大,轮廓清楚的则多考虑是肿瘤范畴的,虽然风险不高。
重点病灶单独分析:
左上病灶,混合磨玻璃密度,轮廓较清,瘤肺边界清楚,灶内密度不均。考虑是肿瘤范畴的可能性大。
左上混合磨玻璃结节,灶内有点状高密度,边缘稍糊,部分方向瘤肺边界又是清楚的,肿瘤可能性大些。
实性结节,邻近叶间裂。这个不太好定,感觉密度过高,磨玻璃成分不太明显。但若实际上是恶性,则此灶风险最高。
左下淡的纯磨玻璃结节,灶内密度不均,整体轮廓清楚,瘤肺边界也较清,考虑是肿瘤范畴的。
最具风险病灶的连续层面:
病灶瘤肺边界显糊,叶间裂有牵拉,叶间侧密度较高。
病灶有棘突征,有实性成分。
密度不均,实性,叶裂侧增厚,表面不平。
似见少许磨玻璃成分,有棘突征。
叶间胸膜牵拉。
病灶显得有点杂乱,并有较粗大的血管与之相连似的。
有小血管进入,有粗血管与之缺乏间隙,有叶间裂牵拉。病灶基本实性,密度不均。
实性密度,邻近叶间裂。
与血管处没有完全连着,病灶到了边缘部分显得不是太密实。
较粗的密度高的是血管,其上才是病灶,此层只有少许了,密度也不是很密。
次日我又仔细看了右下背段病灶,感觉收缩力不太强,密度高而有的层面显得偏散。所以再追加回复:建议PET做下,如果代谢增高的,则手术为宜;如果代谢不高,则先过3个月左右后复查右下叶靶扫描后再说。主要是时间还太短,另外多发的手术相对要保守点。
感悟:
肺多发结节,像这种形态各异、密度不同,性质也考虑会有不同的,确实是否手术以及怎么手术更值得我们仔细考虑研究。如果主病灶真的是慢性炎或肉芽肿性炎,则其他那些不太确切的也同样是炎性概率就大一些。但也又确实存在考虑肿瘤范畴的磨玻璃结节灶。或者也只能多元论来考虑,当然那样话,至少再随访下风险就会不大些,给机体点时间来告诉我们更准确的答案。而若主病灶真的是肺癌,那这样的位置与密度,确实又是风险大的,不能过久随访观察。穿刺位置太深,气管镜做不到,PET是退而求其次的办法。
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