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影像资料
段建民:
老年男性既往喉部肿瘤 喉癌 切除气管 切开状态 急性起病 咳嗽咳痰 胸闷 憋气闷又发热 炎症指标显著增高 白细胞显著增高。
胸部ct显示双肺多发实变影及周围的磨玻璃影，实变影中有小的空洞，左肺上叶可见大的肺部坏死空洞并伴有洞内拉丝，双肺多发贴近胸膜的斑片实变影，内部细小空洞形成。纵隔窗下 可见气管切开 金属套管植入。
首先考虑急性感染性病变，气管切开 患者肺部感染 首先考虑 铜绿假单胞菌感染，鉴别金黄色葡萄球菌和曲霉。
嘻嘻🤭:
59岁男，咳嗽咳痰3天，呕吐伴发热1天，既往喉癌切除术+放疗病史。白细胞、中性粒细胞升高，CRP高。低钠、低氯、低钙。两肺上叶、右肺下叶多发结节影、空洞影及斑片影，部分空洞腔内不干净、有内容物，空洞壁厚薄不均，两肺多发小叶间隔增厚，右肺局部中轴间质增厚，考虑感染（毛霉菌可能，鉴别曲霉、奴卡）
南边:
病史还是比较复杂
南边:有瘘口
南边:这个很吓人啊
南边:
这个是否要朝细菌感染考虑啊
若晗:
是！感染应该是！倾向什么菌昵？
南边:
南边:
这个坏死张力比较高啊
空洞内丝丝拉拉、间隔
问个问题：这个是考虑血道播散来的？还是气道来的？
若晗:
气道？
涂涂万金油`:
涂涂万金油`:
图一，上肺支气管肉芽肿
图二，间质受累
图三，下肺小病灶
一到三，上肺分布优势明显。越靠上坏死越多，提示专性需氧
气道肉芽肿，这影像，这实验室，只有诺卡了吧
南边:
南边:
气道这样：奴卡？霉菌？
坏死更符合化脓性
毛霉菌也可以这么大空洞、坏死
可惜的是没看到树芽征
临床血象符合就更支持
一般腔内丝丝拉拉，多提示还是有菌丝类的病变
05、结果及再分析
若晗:
joyzhy:
铜绿？
南边:
铜绿啊
有老师考虑到了
但是坏死灶中的表现是否符合啊
若晗:
@南边 可以解释吗？
铜绿真想不到
南边:
涂涂万金油`:
这是痰培养吧
南边:
南边:
不对哦
这么宽大的液气平面
若晗:
今天万琦老师没发言！平时都有出现哦
南边:
确实要考虑
这是复查的吗
视频与ppt有差异啊
涂涂万金油`:
看分布确实是专性需氧的特点。
南边:
我想问一下，视频是复查的，还是前面的？
涂涂万金油`:
诺卡铜绿都是专性需氧。但是影像肯定是诺卡优先
南边:
是，需氧符合
看ppt，好像是治疗好转的改变啊
涂涂万金油`:
没做ngs吗
若晗:
应该是吧！
南边:
还是后面加重了？
南边:
这个张力，确实符合化脓性感染
07、关于铜绿假单菌感染
1.广泛存在于自然环境，最常见定植菌，结构性肺病（支扩、肺气囊、COPD等）以及免疫力下降后致病的最常见病原菌，也是医院内获得性感染尤其是ICU感染的常见致病菌，气管插管、气管切开机械通气、肿瘤放化疗、长期使用广谱抗生素人群。
插管及置管等有助于上呼吸道定植菌迁徙并大量繁殖。
2.呼吸系统外的感染亦极为常见，以往我们印象深刻的尚有皮肤黏膜破坏（烧伤）后感染（黄绿色脓苔），耳道感染等。
3.肺部感染影像学表现为大都较散乱分布片影及条索状影，以支扩、肺囊肿病变为中心分布，可化脓坏死，可为大片状实变影或块状影，但少见。病检、支纤镜保护性毛刷取材或灌洗液镜检或培养有临床意义，最好有定量分析及多次同源性分析。镜检病原菌被炎性细胞吞噬有意义。胸腔积液或血液中检出病原菌有定性意义。
本例两肺呈现支气管肺炎影像学表现，边界不清，有坏死，又属易感高危因素，铜绿假单胞菌感染则是应当想到或须排除的。疗效也须密切追踪。
在诊疗处置过程中，铜绿假单胞菌是否仅仅为其中一过客也是我们应当想到的。
4.铜绿假单胞菌往往是多重耐药及泛耐药。其耐药机制为1）外膜通透性低2）外膜蛋白D2的缺失3）外膜存在药物的主动外排系统4）细菌生物膜形成5）产生β-内酰胺酶（ESBL）6）改变抗菌药物的靶位。
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