2024==【每周一例】228期 不一样的结核

      肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正！

 01、临床资料

 02

影像资料

 03、公众号精选留言

美国一点都不美啊：双肺多发病灶，左肺实变，可见狭窄后支扩，结合既往尿毒症病史，首先考虑结核，鉴别肺克，NTM、真菌。

 04、微信群讨论实录

刘波：

男性，55岁，体弱，肾衰尿毒症10年，左前臂动静脉内瘘成型术后，每周3次透析；呼吸道症状1周，淋巴细胞计数减低，总蛋白、白蛋白减低，左侧胸廓稍显塌陷，胸壁软组织肿涨，双肺多发斑片结节密度增高影，病灶内见空洞影，空洞内壁光滑，部分实变病灶内见支气管不规则扩张影，左肺上叶较明显，左侧胸膜弥漫性不均匀增厚，考虑感染性病变，结核、奴卡、侵袭性曲霉等

琦遇：

TB和奴卡、NTM鉴别，概率上TB＞NTM＞奴卡，但是看临床上看，奴卡＞TB＞NTM，血管炎感觉不太符合。

binby：

胸壁肌层、腋窝都有累及，渗出很明显，觉得慢性的基础上，有急性的发作，部分病灶可能是播散灶

力量之手：

 05、经典分析

段建民：

中年男性，咳嗽咳痰，既往尿毒症病史透析治疗。血象白细胞不高，无发热及显著的感染中毒表现。胸部CT提示双肺上叶病变，双肺上叶可见实变影及内部空洞形成，未见液平，实变内部小的空洞，有小的树芽影，纵膈窗下可见纵膈增大淋巴结。符合气道播散疾病，凝固性的坏死，诊断结核，干酪性肺炎

结果

 07、疾病总结

    大家都知道肺结核在影像上表现为多灶性、多形态、多钙化性，但还是要从以下几个方面分析，不放过任何细节，从而做出更准确的诊断。对于痰涂片阴性的肺结核无论是活动性还是非活动性者，都只能依靠影像学来判定，所以无论是临床或者影像科室，必须熟练掌握肺结核的影像学特点。 

1、看发病部位：

    典型的继发性结核位于上叶尖后段且较少延伸到下叶背段的边界不清的实变影。其他肺段也可见高密度影。通常明显的实变周围可见小的、边界不清的高密度影或卫星结节。

2、看气道：

    继发性肺结核其病理基础为结核沿小气道播散，累及范围较大，影响到小气道周围、肺腺泡时形成的一种特殊表现。这也是“树芽征”和“支气管爬行征”形成的病理学基础。

3、看淋巴结:

       一般纵隔淋巴结小于1cm无特殊意义，大多为慢性炎症所致。继发性肺结核淋巴结增大一般＜2CM，无融合倾向，多发生斑点状钙化、增强呈环形强化。肺部肿瘤淋巴结一般＞2CM，多有融合倾向

  4、看空洞：

   结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②洞壁四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等。

   癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。 

5、看增强：

   若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。 

小编感想：本例患者钙化不够明显，当肺结核无明确钙化时，易发生漏诊、误诊，所以应该更全面、更仔细的分析每个征象，只有这样才能做出准确的判断。

 08、本例小结及其他

影像与临床：

1.中年男性患者，咳嗽咳痰一周，加重1天。

既往多囊肾病史（肌酐升高10年）。肌酐尿素升高，余实验室检查未见明显相关异常。

2.双肺多发斑片影、结节影、条索影、支气管扩张，双肺上叶为主，尤以左肺上叶范围较大。病灶边界可分辨，密度不均，多空洞，洞壁密实，内壁清楚，腔内蜿蜒，未见液平。左肺上叶病灶内见钙化点。

3.左侧胸膜增厚明显，左侧胸廓相对狭小，纵隔左移。左上胸壁软组织影肿胀，相对低密度，边界不清，未见死骨鸡块状影呈现，相应肋骨未见明显骨质吸收破坏（未提供骨窗影像）。

综合分析：

1.双肺多发斑片影、结节影、条索影，具有多形性，密度不均，部分病灶密度偏高，上肺分布为主。多空洞，密实，内壁清楚等等，均多见于继发性肺结核。

2.胸膜增厚明显、密度较高，挛缩，胸廓狭小，纵隔同侧移位（尤其是气管支气管移位成角的）往往提示病灶历史较为悠久。

关键词：

1.病灶高密度区或者密度偏高。有时可能提示病灶内钙盐的沉积，未必呈现为规模的钙化灶。

2.密度反差较大、新旧不等。常为结核病灶的重要特征之一，其他尚有多形性、卫星灶、树芽征、鸡爪样支扩等等。

3.空洞壁紧实，清楚，腔内相对干净、蜿蜒、多旁窍。

4.易累及胸膜、挛缩封堵肺尖。

5.慢。继发性肺结核进展慢，吸收也慢