广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
第一例：
男 72岁 咳、痰半个月 感染指标不高 ALT高 CT：右肺中叶支气管闭塞、伴肺不张，右肺上叶不完全阻塞性肺炎，右侧斜裂增厚明显，右肺下叶支气管扩张伴感染，纵膈多发淋巴结肿大有融合趋势，考虑鳞癌＞腺样囊性癌＞IPA＞奴卡＞NTM＞IgG4 建议支气管镜活检明确诊断。右肺门增大伴有软组织肿块，包绕右主支气管，局部支气管稍狭窄，无明显阻塞性改变，病变似跨支气管腔内外生长，增强扫描内部血管穿行，右肺下叶背段支气管略扩张伴有少许纤维索条影，老年男性，咳嗽咳痰半个月，考虑右肺门恶性病变，类癌?腺样囊性癌?黏液表皮样癌，鉴别淋巴瘤?小细胞肺癌。进一步活检老年男性，亚急性咳嗽，少痰临床表现，右肺门及腔静脉后血管前融合呈团块淋巴结，轻度强化，右肺动脉干受压，血管壁边缘规则，无破坏，右肺门肿块见“血管飘浮”特点，包绕右主支气管及右肺中叶支气管开口，右主支气管软骨无破坏，右肺中叶支气管开口针尖样狭窄，累及右肺中叶实变不张，右肺下叶外基底段斑块实边，边界清楚，胸膜下无牵拉，支气管僵直扩张特点，方向恶性，肺淋巴瘤，无需鉴别，超声支气管镜活检，找既往肺部CT对比。老年男性， 右肺门肿块，跨叶，中叶支气管闭塞并肺不张，累及纵隔，平扫病变内散在钙化结节，增强扫描均匀强化，其内大血管走形自然。 考虑 1慢性感染性疾病，a结核 b马尔尼菲 c类鼻疽 d毛霉 e放线菌。远端没有明显树丫，增强扫描未见明显坏死区，血管破坏不明显， 所以 类鼻疽>放线菌>马尔尼菲>结核 2肿瘤性病变，多个支气管通常，考虑壁外来源，跨叶，血管破坏不明显，提示细胞小。 最后淋巴瘤>小细胞 。 临床病史亚急性起病，炎性指标稍高，其他实验室检查未给，最后考虑慢性感染（类鼻疽、放线菌、马儿）>肿瘤淋巴瘤小细胞老年男性患者，咳嗽咳痰半月。右肺门软组织密度影，有少许钙化，支气管狭窄，阻塞，纵隔淋巴结增大，右侧叶间裂积液，右肺下叶支扩蜂窝状改变，无明显强化，血管包埋。考虑小细胞肺癌、淋巴瘤，鉴别结核老年男性，咳嗽咳痰半月，血象不高，右肺上叶近肺门肿块，支气管狭窄，同侧肺门及纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌，鳞癌可能性大，鉴别肺结核。老年男性，右肺门软组织肿块，支气管堵塞，增强较均匀轻中度强化，无明显坏死，考虑小圆细胞肿瘤，小细胞＞淋巴瘤＞类癌该肿块没有明显坏死，按理说坏死不明显的中高分化鳞癌坏死的话应该有支气管塑形，但这个病例没看到考虑肿瘤性病变，肺门区这么大的肿块，支气管不狭窄，部分扩张，1粘膜相关淋巴瘤？2腺癌？一眼看去，就是典型的小细胞肺癌表现：老年男性，肺门区肿块伴冰冻纵隔，强化均匀，没有明显坏死和环形强化，支气管没有完全堵塞，有外压性狭窄和支气管复出征。叶间胸膜增厚，有结节样高密度强化影。最后一幅肝脏图也有疑似结节样强化影。结核和其他感染都不太像，需要鉴别的主要是IGG4，结节病和血管炎（D-二聚体和凝血功能有异常）侵袭性那么强 ，没破坏支气管直接侵犯到外面，支气管阻碍不了一点，还是小细胞最容易这样，当然前提是肿瘤原发于支气管方向1、肿瘤伴淋巴转移：鳞癌，小细胞，腺癌，但是不支持点是坏死不明显。恶性肿瘤里面，是中央型的导致周围淋巴结转移还是外周导致支气管侵犯。前者是鳞癌，类癌，小细胞，唾液腺肿瘤。恶性肿瘤基本淋巴结转移会坏死，但是这个没有。低度恶性的，淋巴结不会肿大，不太符合。这个淋巴结转移的情况和血管漂浮比较像是一个淋巴源性病变或小圆细胞，这个除了肿瘤，肉芽肿性炎，也可以堵塞支气管，那就是一些胞内菌等这个淋巴结比较像是小圆细胞的血管漂浮
南边老师病例分析
实性部分边缘收缩 | 血管走形自然，受侵犯不明显 |
周围渗出明显 | |
| 支气管狭窄后扩张，壁外侵犯所致 |
中叶支气管堵塞，完全性不张，提示慢性病变 | 下叶前基底段支气管扩张，附近实变组织边缘收缩，无占位效应 |
| 南边老师分析：肺门区占位，跨越多个叶段，支气管壁破坏不明显，腔内无明显占位（中叶堵塞更符合中叶综合征），考虑肺门区间质性病变，淋巴结融合、侵袭为主；血管、支气管破坏不明显：肿瘤：淋巴瘤，小细胞癌转移瘤；炎性：结核、马尼、IGG4；实性部分边缘收缩明显，支气管狭窄后扩张，张支气管周围实性部分无明显占位效应；均不支持恶性肿瘤；支持炎性，支气管狭窄后扩张、钙化，结核首选，其他待排；淋巴瘤可以类似表现，但是，实性部分占位效应更明显，支扩的同时会右实性部分占位小叶表现出来，而且钙化少见，不太支持 |
琦遇:
女性 90岁 咳、大量黄痰，胸闷一个月，体重明显减轻，感染指标不高，贫血，糖类抗原CA125、人附睾蛋白4高（提示卵巢癌风险高）CT：征象上符合典型的粘液性腺癌特点 考虑一元：卵巢癌伴肺转移（粘液腺癌？）二元：肺粘液性腺癌或者腺癌、卵巢癌。
谢加平:
老年女性，体重明显下降，肿瘤指标Ca125，199，He4值增高，双肺叶气肿背景，右肺三叶实变，外朝内分布，叶间裂膨隆，支气管充气，僵直，间质增厚，大网格及小网织影，纵隔窗右肺下叶低密度，提示粘液成份，方向粘液腺Ca。
joyzhy:
老年女性 。影像 右肺大片实变，外朝内，支气管枯树枝样改变，叶间裂似下坠膨隆。 临床病程1个月，体重下降明显。实验室检查炎性指标稍高。 考虑 1 肺炎型肺癌。2 感染性病变，肺克。最后 肺炎型肺癌>肺克
songml:
老年女性患者，咳嗽咳痰胸闷1月余。右肺中下肺外带大片状影，有支扩，枯树枝征，外带实变区累及肋间肌。考虑腺癌，粘液腺癌可能性大
尘缘:
@梁敉山，眉山中医院呼吸内科 结核我跟一个，一月呼吸道症状，乏力，糖类抗原增高，其他肿标正常，血沉增高，血像基本正常，中性略高，这都是典型的结核表现，影像右侧胸廓有塌陷，肺门淋巴结鸡蛋壳，纵隔淋巴结钙化肿大，都是结核表现啊。
wj:
体重减轻十公斤，红细胞减低，慢性消耗病程。恶性肿瘤（粘液腺癌、淋巴瘤）和结核鉴别。第一眼觉得是粘液腺癌，叶间裂下坠，磨玻璃，结节都支持，但是支气管扩张比较明显，这个在粘液腺癌里面比较少见。淋巴瘤扩张可以。但是这个支气管走形不是太正常，放鉴别把。还有结核可以支扩但是一般会有坏死和空洞，淋巴结钙化可以，还有CA125增高也可以。
wj:
都分析差不多，就是恶性肿瘤和结核鉴别
1、老年女性，咳嗽咳痰伴胸闷1月余，体重下降明显。
2、血象白细胞不高，中性粒细胞比例轻度升高，血沉快。
3、影像表现：双肺弥漫小叶中心型肺气肿。右肺上中叶大片实变影，叶段分布，周围磨玻璃影，边界不清，有网格影及纤维条索影，小叶间隔增厚，靠近外周磨玻璃实变影可见支气管充气征。右肺下叶少许小叶斑片实变影，似有树芽征（肺气肿基础上树芽征常难以辨识）。右肺下叶见扩张支气管，右侧胸廓相对狭小，纵隔右移（提示病程较长）。双肺弥漫小叶中心型肺气肿
右肺上中叶大片实变影，叶段分布，周围磨玻璃影，有网格影，小叶间隔增厚，靠近外周磨玻璃实变影可见支气管充气征
右肺下叶少许小叶斑片实变影，似有树芽征(红箭头）
纵隔窗实变影内可见支气管充气征，走行自然
片状影上下叶分布，密度反差较大，夹杂结节影及条索影，密度偏高，或见轻度扩张支气管，偶见钙化。存续时间较长，肺门见钙化淋巴结，应想到继发性肺结核可能性。 粘液腺癌密度偏低，密度趋于柔和，可有重力分布趋势，磨玻璃区边界较清楚，常沿支气管播散，远处形成边界较清楚的磨玻璃结节或钱币样结节，可见枯枝征及血管造影征等。
以下内容摘自赖晓宇老师千聊讲课课件：《肺结核病的不典型影像表现及鉴别》
【联盟讲堂】赖晓宇老师08月30日晚8时《肺结核病的不典型影像表现及鉴别》
本次两例肺结核基本属于6以肺门纵隔淋巴结肿大为主型和8肺炎实变型。肺结核因能装扮出几乎所有疾病的肺部影像表现（如肺部肿瘤，肺部感染，非感染性疾病等），而称之为千年之妖，确属当之无愧。
唯病例一肺门区块影，非结核好发部位，相应支气管狭窄，首先应当排除的还是恶性肿瘤性病变存在的可能性，无论其是否已经存在结核感染。除非病灶收缩显著，沿支气管钙化明显，或扩张支气管腔内明显粘液潴留（墨西哥仙人掌）。
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