2024.01--乙酰半胱氨酸6种联合用药方案，一文盘点
乙酰半胱氨酸又称N-乙酰半胱氨酸（NAC），本药通过断裂二硫键而液化黏液，从而发挥祛痰作用；NAC为还原型谷胱甘肽（GSH）的前体，具有抗氧化作用，故临床常用于治疗慢性阻塞性肺病、支气管扩张等产生大量浓稠粘痰的呼吸道疾病，稳定期使用可起到减少急性加重次数的作用[1-2]；可改善特发性肺纤维化（IPF）患者的咳痰症状[3]等。本文仅就该药在部分呼吸疾病治疗中的联合用药作一总结，以供临床参考。治疗间质性肺炎
间质性肺炎主要病理改变为弥漫性肺实质、间质纤维化、肺泡炎等。临床多用糖皮质激素和免疫制剂治疗，但效果不甚理想。近年研究证实间质性肺炎与凝血功能障碍、氧化应激反应有关。因此，在常规治疗基础上予以低分子肝素、NAC治疗可以增强疗效[4]。低分子肝素能够有效抗凝血，改善患者凝血功能异常，进而减轻由此造成的肺损伤；能有效抑制细胞增殖，减少肺部炎症因子释放，减轻炎性损伤[5]。NAC能够有效清除机体氧自由基，改善肺粘连，减少气道黏液细胞分泌，抑制并改善肺纤维化，促进肺功能改善[6]。临床治疗结果显示[7-9]，间质性肺炎患者在常规治疗基础上予以低分子肝素联合NAC治疗可以发挥协同作用，通过不同机制促进病情改善，优势显著，能够改善肺间质纤维化，改善相关症状及体征，提高肺功能及运动耐力，且安全性高。患者在常规治疗（醋酸泼尼松片、环磷酰胺片等）基础上予以低分子肝素5000IU，2次/d，皮下注射，用药2周。第3周开始应用NAC0.6g，3次/d，口服。连续治疗3个月。近年来氧化/抗氧化失衡所致氧化应激反应在IPF发生、发展中的作用日益引起关注，为临床治疗提供了新思路[10]，也为NAC的治疗应用提供了理论基础。吡非尼酮是常用口服抗纤维化药，能通过抑制成纤维细胞增殖，降低胶原纤维Ⅰ、Ⅲ表达，抑制胶原合成，促进胶原降解，进而改善肺间质纤维化症状和肺功能[11]。临床治疗结果显示[12-13]，NAC与吡非尼酮联合治疗IPF效果显著，能有效改善患者动脉血气指标，可有效改善患者肺功能，减轻炎症反应，提升肺细胞抗氧化能力，下调血清白细胞介素-1β（IL-1β）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）水平，提高生活质量，且安全性较高。患者在常规治疗（口服醋酸泼尼松片和硫唑嘌呤片）基础上，口服吡非尼酮胶囊200mg，3次/d，1周后剂量增加200mg/次，逐渐增加药物剂量至600mg/次，持续最大剂量给药。NAC泡腾片600mg，用40℃的温开水冲泡后服用，1~2次/d。4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。一项纳入8篇文献合计504例病例的meta分析结果显示[14]，吡非尼酮联合NAC比单药治疗IPF更有效，延缓疾病发展进程，且不会增加不良反应的发生率。但有个别临床研究显示[15]，与单独使用吡非尼酮相比，吸入NAC联合吡非尼酮治疗IPF可能产生较差的临床效果。因此，该联合用药方案结论有待进一步验证。急性呼吸窘迫综合征是一种常见的危重症，主要表现为呼吸急促或衰竭、低氧血症等，病死率较高。临床单用NAC对改善患者呼吸功能效果不显著。甲泼尼龙是具有较强消炎作用的糖皮质激素，可减轻肺损伤，阻止肺纤维化的发生并改善缺氧状态。临床治疗结果显示[16]，甲泼尼龙联合NAC可改善急性呼吸窘迫综合征通气患者的血气指标和肺容积，降低炎症因子水平，缩短机械通气和住院时间，降低病死率，且具有安全性。患者在常规治疗基础上，给予吸入用NAC溶液（3mL：0.3g）雾化吸入0.3g，2次/d；甲泼尼龙琥珀酸钠静脉给药，1mg/kg，1次/d，治疗中根据患者病情调整剂量。连续治疗2周。另有临床研究显示[17]，NAC联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗特发性间质性肺炎患者可明显提高疗效，改善炎性指标，调节血气指标，且安全性较高。IPF目前临床上主要是使用糖皮质激素和细胞毒性药物治疗。但长期大量口服糖皮质激素泼尼松会带来较大的副作用，影响患者骨密度。布地奈德为吸入性激素，能通过雾化吸入直接作用于病灶，因使用剂量较小，不容易引发不良反应。临床治疗结果显示[18]，患者在常规治疗基础上，采用布地奈德混悬液吸入联合NAC治疗IPF可有效改善患者的呼吸困难症状，改善血气分析指标，提高肺功能，且对患者的骨密度无明显影响，显著优于常规治疗联合强的松的对照组。IPF患者在常规治疗的基础上采用布地奈德混悬液氧驱动雾化吸入1mg，2次/d，每次15min；NAC片口服0.6g，2次/d。用药治疗4周。一项纳入8篇文献382例患者的Meta分析结果显示[19]，NAC联合吸入布地奈德治疗IPF的临床效果显著，可改善患者的肺功能，有效缓呼吸困难。病毒性肺炎其病原体主要有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。磷酸奥司他韦是一种神经氨酸酶抑制剂，能够与病毒表面的神经氨酸酶结合，抑制其活性，避免病毒在宿主细胞中的增殖，阻碍病毒入侵临近细胞，从而达到抗病毒的效果。临床治疗结果显示[20]，对病毒性肺炎患者采用吸入用NAC联合磷酸奥司他韦进行治疗，效果显著，可有效缩短咳嗽、咽痛、发热、冷汗以及乏力等症状缓解时间，改善炎症反应，且不增加用药风险，显著优于单用奥司他韦治疗的对照组。磷酸奥司他韦胶囊口服75mg，2次/d；将3mL吸入用乙酰半胱氨酸溶液（3mL：0.3g）溶于5mL 0.9% NaCl溶液中吸入雾化治疗10~15min，2次/d。连续治疗5d。支气管肺炎常见于2岁以下儿童。NAC具有显著的化痰作用，促进痰液的排除。酚妥拉明通过舒张患者的支气管平滑肌改善患者的临床症状。临床治疗结果显示[21]，NAC雾化吸入联合酚妥拉明治疗小儿支气管肺炎，通过对患者白三烯E4（LTE4）和可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）水平的下调，患者的治疗效果明显，显著优于单用NAC治疗的对照组。NAC雾化液3mL/次，2次/d，雾化吸入；酚妥拉明0.5mg/（kg.d）静脉滴注。治疗7d。[1] Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease：the GOLD science committee report 2022.[2] 支气管扩张症专家共识撰写协作组，中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44(4)：11.[3] 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组. 特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家共识 [J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(6)：427-432.[4] 邓义云.低分子肝素与乙酰半胱氨酸联合治疗特发性间质性肺炎的临床疗效研究[J].中国现代药物应用，2020，14(22)：99-101.[5] 司世界，何金德，李元亮.乙酰半胱氨酸与低分子肝素联合治疗特发性间质性肺炎患者疗效观察[J].内科，2019，14(4)：459-461.[6] 赵丹，李艳平，周永升.低分子肝素与乙酰半胱氨酸联合对特发性间质性肺炎患者的疗效分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6(82)：164.[7] 潘冠伟.低分子肝素联合乙酰半胱氨酸治疗间质性肺炎患者的疗效观察[J].中国现代药物应用[J]，2023，17（1）：97-99.[8] 时海浪，张丽.低分子肝素联合乙酰半胱氨酸在特发性间质性肺炎的治疗应用[J].兵团医学，2023，21（1）：31-33.[9] 赵宏涛.低分子肝素联合乙酰半胱氨酸对间质性肺炎患者临床效果的作用分析[J].首都食品与医药，2023，30（19）：53-55.[10] 李双，叶俏.特发性肺纤维化的组学研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志，2020，34(2)：153-160.[11] 李云炫，吕晓希，刘畅，等.吡非尼酮和尼达尼布抑制慢性肺纤维化小鼠肺泡上皮细胞再生[J].药学学报，2020，55(5)：861-867.[12] 徐婵婵. N-乙酰半胱氨酸联合吡非尼酮治疗特发性肺纤维化37例效果观察[J].药品评价，2023，20（1）：94-98.[13] 甘文云.吡非尼酮胶囊联合乙酰半胱氨酸泡腾片治疗肺间质纤维化的效果[J].临床医学，2022，42（1）：101-103.[14] 曹洪宇，胡司晨.吡非尼酮联合N-乙酰半胱氨酸对特发性肺纤维化疗效及不良反应的meta分析[J].国际呼吸杂志，2021，41（9）：648-654.[15] 赵红梅，高峰.吡非尼酮联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸治疗特发性肺纤维化的效果及安全性[J].临床医学，2023，43（3）：113-116.[16] 蒋建召，邓应彪.甲泼尼龙联合乙酰半胱氨酸溶液治疗急性呼吸窘迫综合征通气患者的效果[J].中国药物滥用防治杂志，2023，29（9）：1581-1585.[17] 薛东鹰，李俊青.乙酰半胱氨酸联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗特发性间质性肺炎的效果[J].临床医学，2023，43（11）：101-103.[18] 王艳华.吸入性激素联合抗氧化剂治疗特发性肺纤维化对患者呼吸困难的改善作用及对骨密度的影响[J].当代医药论丛，2023，21（4）：75-78.[19] 刘美芳，高颖.乙酰半胱氨酸联合吸入布地奈德治疗特发性肺纤维化临床效果的Meta分析[J].临床医学研究与实践，2020，5（19）：1-4.[20]王保贵,张豪,徐晓玲.吸入用乙酰半胱氨酸溶液联合奥司他韦胶囊治疗病毒性肺炎患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志, 2020, 36(11):3.DOI:CNKI:SUN:GLYZ.0.2020-11-009.[21] 边明，邵昕.N-乙酰半胱氨酸联合酚妥拉明治疗支气管肺炎患儿的疗效分析[J].西北药学杂志，2021，36（1）：105-108.
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