茶碱类药物作为“支气管舒张剂”在临床已有超过80年的历史。因其价廉且易获得，过去几十年，国内大小医院和诊所的医师经常使用茶碱类药物治疗气道疾病。
随着其在临床中的应用也越来越广泛，茶碱“致命”的缺点也逐渐显现，2023年，南京8个月婴儿静脉输注氨茶碱后心律异常死亡的事件曾引发人们关注。
图 新闻截图
本案例的用药情况给患者带来了惨痛的结局。那么，临床应该如何安全使用茶碱类药物呢？我们一起来看看。
茶碱的药理作用
茶碱类药物通过非特异性地抑制磷酸二酯酶活性，升高cAMP/cGMP比值，提高细胞内cAMP水平，抑制磷酸二酯酶活性，降低细胞内钙离子水平，促进钙离子外流，抑制细胞外钙离子内流，从而舒张支气管平滑肌[1]。
并非指南首选治疗药物
国外指南：地位一落千丈
国内指南：还有一定地位，但已退至第三至第四位
为什么茶碱容易中毒？
1
治疗窗窄
茶碱类药物治疗指数窄，如氨茶碱的有效血药浓度范围为10~20μg/mL，若高于20μg/mL，易出现毒性反应，严重者可致呼吸与心跳停止甚至死亡[4]。
2
与其他药物存在相互作用
茶碱类药物被几种肝细胞色素P450同工酶代谢，最重要的是CYP1A2。茶碱类药物与西米替丁、维拉帕米、大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，氟喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等合用时清除明显受到抑制，可增加茶碱类药物血药浓度和毒性；其它还有一些药物也会轻度抑制茶碱清除，包括：别嘌醇、环丙沙星、口服避孕药及普萘洛尔；吸烟可诱导CYP448的合成，可明显加快茶碱的代谢。另外，还有一些药物轻度诱导此代谢酶从而也可加快茶碱代谢，包括：苯巴比妥、苯妥英、卡马西平和利福平。
3
不良反应多且严重
不良反应发生率与血药浓度密切相关。
②剂量过大或静注太快可致心悸、严重心律失常、血压骤降，严重时出心跳骤停或心脏猝死；
③偶见横纹肌溶解导致的急性肾衰竭和死亡。
血药浓度>20mg/L时，有毒性反应表现。轻度中毒：恶心、呕吐、头痛、不安、失眠及易激动等；中度中毒：除上述反应外，出现心前区不适、心悸、心律失常或呼吸不规则等；重度中毒：可有室性心动过速、精神失常、惊厥、癫痫发作、昏迷，甚至呼吸和心脏骤停。
茶碱各类衍生物的特点
茶碱类药物有多种衍生物，临床上较为常用的有茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱等。
表1 茶碱类药物的适应症及特点[6,7]
如何安全使用茶碱类药物？
1
正确掌握剂量和注射速度
患者接受茶碱治疗后，必要时进行茶碱浓度监测。当怀疑患者出现中毒症状或者患者未达到预期疗效时，需要检测茶碱浓度。
2
用药量必须个体化
用药前充分考虑年龄、性别、病理生理及影响茶碱血浆浓度的因素。对60岁以上老年人、小儿、肺心病、肝肾功能不全、低血压及严重缺氧的卧床患者应减量。长期用药者应定时检查心电图。
3
注意用药禁忌及药物间相互作用
与部分药物合用时，应调整用量，以防中毒。酒精中毒、心脏病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、消化性溃疡、前列腺肥大、肝肾功能不全、妊娠期或哺乳期妇女慎用。
不妨考虑这些替代治疗方案
β2受体激动剂：目前临床上应用最广泛的药物。该类药物通过激活β2肾上腺素受体，进而增加cAMP，并功能性拮抗支气管收缩，使气道平滑肌舒张。SABA有特布他林、沙丁胺醇；长效β2受体激动剂（LABA）有沙美特罗、福莫特罗等。
抗胆碱能药物：通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状。短效抗胆碱能药物（SAMA）有异丙托溴铵；长效抗胆碱能药物（LAMA）有噻托溴铵。
《支气管哮喘防治指南（2020年版）》[4]，哮喘长期五阶梯治疗方案中如下图：
图 注：ICS：吸入性糖皮质激素；LABA：长效β₂受体激动剂；SABA：短效β₂受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物
参考文献：
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