对抗耐药阴性菌感染的终极武器之一：多黏菌素，应如何合理使用？
临床上，多黏菌素类药物包括硫酸多黏菌素 B、硫酸多黏菌素 E（黏菌素）、多黏菌素 E 甲磺酸钠（CMS），上述药物主要用于耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）等 CRO 感染者。不同种类的多黏菌素，其临床应用有无区别？如何合理使用多黏菌素类药物？多黏菌素 B 和黏菌素在人体内起效较快。不同的是，CMS 是前药，需在人体转化为多黏菌素 E 后才能发挥抗菌活性。CMS 需经肾排泄，而多黏菌素 B 及黏菌素的排泄不依赖肾脏。不同多黏菌素类药物制剂的药代动力学差异见表 1。▼表 1 多黏菌素类药物制剂的药代动力学 [1,2]因多黏菌素 B 及黏菌素不经肾排泄，尿液中药物浓度低，故两者不适用于 CRO 所致尿路感染者。临床治疗 CRO 所致尿路感染者，宜选用 CMS。多黏菌素 B 起效比 CMS 快，且肾毒性更低 [3]，对于 CR0 所致的侵袭性感染，可优先选择多黏菌素 B 进行抗感染。对于颅内感染者，静脉给予多黏菌素 B 或黏菌素后，患者脑脊液中药物浓度仅达到血药浓度的 5%。因此，若颅内感染者在静脉给予多黏菌素 B 或黏菌素治疗 2-3d，且疗效欠满意时，可辅助给予鞘内注射多黏菌素 B 或 CMS。CRO 所致肺部感染者，在静脉给予多黏菌素 B 或黏菌素抗感染时，还可联合多黏菌素类药物进行雾化，以提高临床疗效。▼表 2 不同多黏菌素类药物制剂的给药推荐 [1,3]因 CMS 依赖肾排泄，对伴有肾功不全的 CRO 感染者，若选择 CMS 抗感染；应参考患者肌酐清除率（CLcr）调整 CMS 用量；参考表 3。▼表 3 肾功不全者使用 CMS 抗感染的用量（按 CBA 计）[2]用药建议一、针对 CRO 感染病例，不可单用多黏菌素多黏菌素类药物对 CRAB、CRPA、CRE 等病原菌感染者存在异质性耐药，且研究发现单用多黏菌素类的临床疗效欠佳。对于 CRO 所致肺部、血流或颅内感染时，推荐多黏菌素联合 1 种及以上的敏感抗菌药物进行联合抗感染；以提高临床治疗成功率。对于 CRAB 所致 HAP[3]，CMS 联合磷霉素（或头孢哌酮舒巴坦、利福平）的二联方案具有一定临床疗效。部分 CRO 病例，基于药敏报告，在多黏菌素 B 的用药基础上，联合最低抑菌浓度（MIC）较低或抑菌圈较大的 2 种抗菌药物组成三联抗感染方案；其临床疗效较好。妊娠妇女：多黏菌素 B 属于 FDA 妊娠分级 B 级药物，CMS 是 FDA C 级。对伴有 CRO 感染的妊娠妇女，若需使用多黏菌素类抗感染，选用多黏菌素 B 更加安全。哺乳期妇女：慎用多黏菌素 B 和 CMS，避免使用黏菌素。儿童：多黏菌素 B 和 CMS 均可用于合并 CRO 感染的儿童病例。多黏菌素类所致肾毒性的发生率为 30%-65%，患者可出现血肌酐升高、氮质血症；大多数病例为轻度肾功能不全，经停用多黏菌素后肾功可逐渐恢复。其中，使用 CMS 的患者发生肾毒性的风险高于多黏菌素 B 用药人群。尽管多黏菌素 B 出现肾毒性风险相对较低，但当多黏菌素 B 日剂量 ≥200 mg[4]，患者仍可能出现肾损伤。使用多黏菌素类药物的患者，应进行 TDM，并观察其尿量和血肌酐数值；一旦出现肾功能损伤，应进行减量或停药。使用多黏菌素类药物的人群可能出现面部麻木、头晕、共济失调等神经系统异常，其发生率＜7%。对于使用多黏菌素类进行抗感染的人群，为避免增加其神经毒性的发生率，患者应避免联合使用肌松药、麻醉药、镇静剂。与此同时，临床应密切观察多黏菌素用药者的临床表现，若出现神经系统异常，需减量或停用多黏菌素类药物。约 8%-15% 使用多黏菌素 B 的患者出现皮肤色素沉着，主要表现为面部及颈部皮肤颜色加深；部分患者在停用多黏菌素 B 后肤色可恢复。[1]Biancofiore G, Tascini C, Bisà M, Gemignani G, Bindi ML, Leonildi A, Giannotti G, Menichetti F. Colistin, meropenem and rifampin in a combination therapy for multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii multifocal infection. A case report. Minerva Anestesiol. 2007 Mar;73(3):181-5. Epub 2006 Dec 12. [2] 中国研究型医院学会危重医学专业委员会, 中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会. 多黏菌素临床应用中国专家共识 [J]. 中华危重病急救医学, 2019, 31(10):5.[3] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华医学会呼吸病学分会, 中华医学会重症医学分会, 等. 中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(4):292-310.[4]Elias LS, Konzen D, Krebs JM, Zavascki AP (2010) The impact ofpolymyxin B on in-hospital mortality of patients treated with thisantibiotic. J Antimicrob Chemother 65:2231–2237.
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