2024-04-25折花来源：医学界呼吸频道
慢性咳嗽，如何排查病因？
呼吸科有非常多的疾病会有慢性咳嗽的症状，当患者以咳嗽为主诉就诊时如何排查病因呢？让我们跟随医生站精品课程《慢性咳嗽查因》章节一起来学习吧！患者，女，20岁，2019年因感冒后出现咳嗽、干咳，无昼夜差别，入睡后缓解，余无明显不适。胸片示心肺无明显异常，诊断“支气管炎”，并口服“阿斯美、氯雷他定”治疗2周，咳嗽缓解，但停药后复发。
此后每遇油烟等刺激气味及进食辛辣食物均可诱发咳嗽，无季节规律，自行间断服用“阿奇霉素、复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊、氯雷他定”等药物治疗，无效。
3年后，患者再次因“咳嗽”于医院就诊，查体仍无明显阳性体征。
辅助检查：
肺通气+支气管激发试验：
肺通气功能正常，乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性（轻度）； 诱导痰：
中性粒细胞（NEU）6%，单核⁃巨噬细胞（MAC）94%，嗜酸性粒细胞（EOS）0%，淋巴细胞（LYM）0%；呼出气一氧化氮（FeNO）：29 ppb；
血常规：
白细胞（WBC）8.11×109/L，中性粒细胞（NEU）% 61.7%，嗜酸性粒细胞（EOS）0.11×109/L，嗜酸性粒细胞（EOS）% 1.3%。 结合患者“慢性咳嗽，干咳，夜间咳嗽”及“支气管激发试验阳性”的表现，医生提出了“咳嗽变异性哮喘”这个诊断，为什么会提出这个诊断呢？在《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》中已对其做出判断和诊断标准。 咳嗽变异性哮喘（CVA）：是慢性咳嗽最常见的病因，是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性。当符合一下全部标准时可确诊：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性。（3）抗哮喘治疗有效。
遂予以“布地奈德福莫特罗 bid+孟鲁司特钠 10mg qd”抗哮喘治疗2月。
但很可惜，该患者经抗哮喘治疗两个月后，咳嗽仍无改善！不急，除了“咳嗽变异性哮喘”这一常见病因外，还存在其他四个可能：1.上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）：
慢性咳嗽、咳痰，伴有鼻塞、流涕，鼻窦CT鼻窦炎改变等；
2.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：
咳嗽为主要表现，诱导痰Eos≥2.5%，FeNo多升高，支气管激发试验阴性； 3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：
慢性咳嗽，白天为主，伴有反酸、烧心等反流症状，食管反流监测 AET> 6%和SAP≥95%。
4.变应性咳嗽（AC）：
刺激性干咳，无昼夜规律，常伴咽痒，肺通气功能正常，支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞不增高。 肺通气+激发（复查）：
通气功能正常，支气管激发试验阴性。排除CVA！ 食管反流监测：
DeMeester评分0.4；酸暴露时间百分比（AET）0%，反流总次数19，SAP（酸反流）0%，SAP（弱酸）79%，SAP（弱碱）0%。排除GERC！ 混合三项特异性IgE：食物混合0.04 kU/L、吸入0.10 kU/L、真菌0.06 kU/L。排除AC！ 在门诊随访期间，医师观察到一个重要的症状，即犬吠样特征！这可不多见，于是接着询问病因，发现可能存在以下心理诱因。完善焦虑自评量表：61（中度焦虑），抑郁自评量表：55（轻度抑郁）。 看到这里能考虑到什么病因呢？如果不能的话，我们再看一看心理科专家会诊意见。
会诊意见示：患者意识清，思维连贯，对答切题，情绪未见明显抑郁、焦虑，对自己的病情持无所谓态度，不会为此而紧张、害怕、担心，心理测试提示患者疑病因子分偏高，同时谎分超出正常，未见幻觉、妄想，自知力不全。诊断考虑“由于心理原因渲染的躯体症状”。
排除慢性咳嗽常见病因，结合患者咳嗽特征及心理评估量表提示：中度焦虑、轻度抑郁，再结合心理科专家会诊意见后，予“舍曲林、奥氮平”规律治疗两周后，患者咳嗽完全缓解。随访患者3月余，咳嗽未再发。20岁女性，咳嗽3年，干咳，咳嗽具犬吠样特征，入睡后缓解； 辅查：支气管激发试验阳性、心理评估提示中度焦虑、轻度抑郁； 在患者的咳嗽终于完全缓解后，我们来回顾整个诊疗过程，从而对慢性咳嗽的病因的查找进行重新复习。1、重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。3、先考虑常见病（如CVA、UACS、EB、GERC、AC），后考虑少见病。6、治疗无效时应评估是否诊断错误、治疗强度和时间是否足够、有无影响疗效的因素，如职业或环境暴露因素。③具有犬吠样或雁鸣样咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后缓解； （1）儿童、青少年：常与寻求关注、恐学、校园人际关系不和、家庭问题相关； （2）成人：家庭关系是女性常见因素，工作、经济负担是男性主要因素； ①躯体性咳嗽综合征属于排他性诊断，在排除了慢性咳嗽常见病因或其他潜在病因后，诊断才成立。 ②2015年CHEST指南推荐患者需符合第五版精神障碍诊断和统计手册（DSM-5）中躯体化症状的诊断标准，才能诊断为躯体性咳嗽综合征。 1、躯体性咳嗽综合征是儿童和青少年咳嗽的常见病因，成人亦可见，对咳嗽常见及潜在病因进行排除，仍原因未明者，需要注意躯体性咳嗽综合征可能； 2、对考虑躯体性咳嗽综合征的患者，注意询问是否存在心理诱因； 3、咳嗽特征（如犬吠样）、咳嗽时间（白天咳嗽为主）、心理评估指标虽不作为躯体性咳嗽综合征的诊断条件，但在协助诊治中具有一定价值，需加以注意，避免出现漏诊、误诊。 4、该类患者诊断困难，在充分评估患者的社会心理、家庭、创伤等问题的基础上，排除器质性疾病后，联合精神心理专科，通过行为疗法或联合药物治疗，大多可取得满意疗效。 看完这个病例，你是否又学到了一些知识呢？还有更多精彩课程都在医生站精品课程《呼吸医学特色病例实战》，扫描下方二维码就可以免费学习啦！
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