【微病例】肺多发性纤维平滑肌瘤型错构瘤一例

文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2018,41(4) : 314-315

作者：  姚秀娟 陈祥义 许建秋 陈振伟 于亚威

正文

肺纤维平滑肌瘤型错构瘤(pulmonary fibroleiomyomatous hamartomas，PLH)是一种罕见的肺部良性肿瘤，临床症状及影像学表现无特异性，容易误诊。现报道1例多发性PLH病例，以提高对该病的认识。

患者女，56岁。因'体检发现肺部多发结节'于2017年4月3日收入浙江省嘉兴市第二医院。患者一般情况可，无胸痛、胸闷、气急及咳嗽等不适。患者既往体健，无肺结核等传染病史，无子宫肌瘤等肿瘤病史。体检：双肺叩诊呈清音，未闻及啰音，全身浅表淋巴结未触及。实验室检查：血常规、生化及肿瘤指标检测均未见异常。胸部CT示右肺下叶多发大小不等结节，边界清，密度均匀，最大者长径为6.5 mm(图1)。
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​临床诊断：右肺下叶占位性病变(错构瘤)?转移性肿瘤？
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​完善相关的术前准备，在全身麻醉下行胸腔镜右下肺楔形切除术，术中见右肺下叶多个结节，大小不等，界清，呈灰白色。
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​术中冰冻病理诊断：右肺下叶PLH。
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​楔形切除的肺组织大小为12 cm×4 cm×3 cm，切面见3个结节，直径分别为0.8、0.6和0.4 cm，界清，切面灰白，质硬，无包膜，与周围肺组织边界清楚。
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​病理检查：肿瘤由梭形细胞及腺管状、裂隙状结构组成(图2)。大量增生的梭形细胞排列成束状、交织状及旋涡状，细胞核细长，两端钝圆，胞质略嗜伊红；少量大小不一的腺管状、裂隙状结构穿插于其中，衬覆单层立方上皮(图3)。梭形细胞及腺上皮细胞均无明显异型性，未见核分裂象。可见周围增生的肺泡上皮向肿瘤组织中延伸，形成不规则裂隙及腺管状结构，未见肿瘤细胞向周围肺组织中蔓延浸润。肿瘤组织全部取材，未见软骨、黏液、脂肪等间叶成分。
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​免疫组织化学染色：梭形细胞弥漫表达波形蛋白、结蛋白及平滑肌肌动蛋白(图4)，不表达广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白7、上皮膜抗原、HMB45、雌激素受体、孕激素受体及S－100蛋白；腺上皮细胞弥漫表达广谱细胞角蛋白、上皮膜抗原、Napsin A、细胞角蛋白7(图5)及甲状腺转录因子－1(图6)，不表达波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、结蛋白、雌激素受体、孕激素受体及HMB45。Ki－67增殖指数<>

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图1 胸部CT示右肺下叶多发大小不等的结节灶，边界清

图2 肿瘤无包膜，但与周围肺组织边界清楚，由梭形细胞及腺管状、裂隙状结构组成　HE　低倍放大

图3 梭形细胞核细长，两端钝圆，胞质略嗜伊红；可见腺管状及裂隙状结构，衬覆单层立方上皮HE　高倍放大

图4 SMA染色显示梭形细胞阳性，腺上皮细胞阴性　Envision　低倍放大

图5 细胞角蛋白7染色显示腺上皮细胞阳性，梭形细胞阴性　Envision　低倍放大

图6 TTF－1染色显示腺上皮细胞阳性，梭形细胞阴性　Envision　低倍放大

讨论

PLH是一种罕见的肺部良性肿瘤，Logan等^[1]于1965年首次报道。最初认为PLH只发生于育龄期女性，常合并子宫肌瘤，后陆续有男性病例的报道^[2]。
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​PLH临床常无症状或症状轻微，多为体检时发现，各项肿瘤指标常阴性。
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​PLH在肺部表现为多发结节。

PLH的影像学常表现为大小不等的结节状影，边缘光整，增强扫描可出现轻、中度强化，病灶内一般无脂肪、软骨及钙化，影像学常误诊为转移性肿瘤^[1]。
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​最终明确诊断依靠病理检查。病理示肿瘤边界清楚，可见大量增生的梭形细胞排列成束状、交织状或旋涡状结构，细胞核细长，胞质略嗜伊红，梭形细胞间可见少量大小不等的衬覆立方或矮柱状上皮的腺管状及裂隙状结构。瘤细胞无明显异型性，核分裂象罕见。免疫组织化学染色显示，肿瘤梭形细胞表达波形蛋白、平滑肌肌动蛋白及结蛋白，不表达广谱细胞角蛋白、上皮膜抗原及S－100蛋白，提示梭形细胞起源于平滑肌细胞和肌纤维母细胞；腺上皮细胞表达细胞角蛋白7、甲状腺转录因子－1及上皮膜抗原，且可见周围增生的肺泡上皮向瘤组织中延伸，有逐渐形成不规则裂隙及腺管状结构的倾向，提示腺管状结构是由肺泡上皮增生内陷所致。

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​PLH需与以下疾病进行鉴别：
​(1)肺部良性转移性平滑肌瘤：
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​其组织学形态温和，但具有侵袭性和播散性，可引起患者呼吸功能障碍^[3]，两者的鉴别多有争议^[4,5]，一般认为，肺部多发结节的女性患者，如既往有子宫肌瘤病史，且肿瘤组织内仅见到增生的平滑肌细胞，考虑为肺良性转移性平滑肌瘤；如肿瘤组织中除增生的平滑肌细胞、肌纤维母细胞外，还可见衬覆立方上皮的管状或裂隙状结构，则诊断为PLH。免疫组织化学染色可辅助诊断，良性转移性平滑肌瘤表达雌激素受体和孕激素受体，而PLH不表达雌激素受体和孕激素受体。本例患者肺内多发结节，既往无子宫肌瘤病史，肿瘤组织由增生的平滑肌细胞及内陷的腺管及裂隙状结构组成，肿瘤细胞不表达雌激素受体和孕激素受体，梭形细胞弥漫表达平滑肌肌动蛋白和结蛋白，上述特征支持诊断为PLH。
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​(2)肺原发性平滑肌瘤：
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​组织学上缺乏周围增生的肺泡上皮向瘤组织内延伸，逐渐形成不规则裂隙及腺管状结构的趋势。
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​(3)肺纤维腺瘤：其形态与乳腺的纤维腺瘤极其相似，肿瘤细胞缺乏肌源性表达。(4)淋巴管平滑肌瘤病：
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​好发于生育期女性的胸膜下，表现为大小不等的囊性腔隙被覆斑块样或结节性增生的平滑肌样梭形细胞。肿瘤细胞不仅表达平滑肌肌动蛋白及结蛋白，还可表达HMB45、雌激素受体及孕激素受体。
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​(5)肺软骨瘤型错构瘤：肿瘤组织由多种间叶成分构成，主要成分为软骨。
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​(6)硬化性肺细胞瘤：多为孤立的、外周性的，组织学上具有4种结构(乳头状、实性、出血性及硬化性结构)及2种肿瘤细胞(表面的肺泡上皮细胞及间质中的圆形细胞)，肿瘤细胞缺乏肌源性表达。
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​(7)炎性肌纤维母细胞瘤：好发于年轻人，组织学上主要由肌纤维母细胞及纤维母细胞构成，缺乏不规则的裂隙及腺管状结构。

​PLH为良性肿瘤，治疗以手术切除为主^[6]。该肿瘤临床罕见，临床表现及影像学无特异性，容易误诊，主要依靠病理形态学及免疫组织化学检查明确诊断。

参考文献（略）