从一则旧闻说起:夺命肺栓塞,死亡率高达 70%!
孕妇、产妇肺栓塞究竟有多高危?
《中华妇产科学》提及:
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态,是一种常见并可能危及生命的疾病。
由于激素水平变化及子宫增大压迫下腔静脉,孕妇易产生深静脉血栓,深静脉血栓脱落可引起急性肺栓塞。产后肺血栓栓塞的风险较高,尤其是在剖宫产后。
但肺栓塞患者症状常与妊娠正常生理改变重叠(如呼吸困难),所以在妊娠期肺栓塞极易漏诊。
妊娠期 PE 的发生率约 1/ 6400,未治疗的 PE 死亡率可高达 30%,而治疗的患者的死亡率为 3%。
及时诊断、治疗对妊娠期 PE 来说十分重要。
笔者整理了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》,并分享妊娠期 PE 的诊疗方法。
遇到疑似肺栓塞的孕妇,如何确诊?
肺血栓栓塞症的临床症状无特异性,需要实验室及影像学检查协助诊断。
1. D-二聚体
D-二聚体水平正常可以基本排除孕妇肺栓塞。大多数孕妇 D-二聚体可出现生理性升高,但单纯的 D-二聚体升高并不具有诊断价值,需要进一步完善下肢静脉超声检查。
2. 下肢静脉超声检查
下肢静脉超声检查如果发现深静脉血栓,无需进一步行胸部影像学(肺通气灌注、肺动脉 CTA)检查,直接按照静脉血栓栓塞处理。如果超声检查阴性,临床高度怀疑肺栓塞,则需要进一步检查。
3. 影像检查
高度怀疑肺栓塞的孕妇选择影像学检查时,需要考虑射线对胎儿及孕妇的影响。
表 1 胎儿在不同诊断测试中放射暴露量
危害胎儿的危险阈值被认为是 50 mSv(50 000 mGy),因此从上表来看,以上所有的放射性检查均远低于这个数字。
CTPA 对乳腺组织的放射暴露剂量高达 10~70mSv,会增加孕妇的乳腺癌风险。因此,诊断妊娠期肺栓塞优选肺 V/Q 显像。
传统的肺血管造影对胎儿的辐射暴露量明显较高(2.2~3.7 mSv),怀孕期间应避免检查。
临床必需行放射性检查时,必需与患者和家属说明放射线带来的损害,尽量将胎儿或胚胎所受的辐射剂量降至最低水平,并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽,减少对孕妇及胎儿的影响。
小结:妊娠期肺栓塞的建议
确诊肺栓塞,孕妇该如何治疗?
1. 妊娠期
肺栓塞的治疗基于肝素抗凝,因为肝素不能穿过胎盘,并且在母乳中未大量发现肝素蓄积,不会影响正常哺乳。
初始抗凝治疗首选皮下注射低分子肝素,根据体重调整剂量。低分子肝素至少在分娩前 12 小时停用,否则不能使用硬膜外镇痛。 拔除硬膜外导管 12 至 24 小时后可以恢复低分子肝素治疗。
普通肝素在妊娠期并不是禁忌,但是需要进行监测 APTT,如果长期使用,可能更容易引起骨质疏松。
磺达肝癸钠在妊娠合并 PE 的治疗中缺乏相关证据。
维生素 K 拮抗剂能够穿过胎盘,在妊娠早期有致畸风险,妊娠晚期服用维生素 K 拮抗剂可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。华法林在整个妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。
妊娠合并肺栓塞患者禁用新型口服抗凝剂。
2. 分娩后
维生素 K 拮抗剂适用于母乳喂养的产妇,因为华法林不经乳汁代谢。
3. 围产期
不应采取溶栓治疗,危及生命的高危 PE 孕妇除外。
妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图如下:
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感谢丁香园论坛站友 @小风童 分享病例:
剖宫产第二天,氧饱和度突降至82%!
吸氧下88-91%,胸闷气短,呼吸困难。查体:双肺满布哮鸣音,四肢无水肿。行心脏彩超,肺部CT等相检查。
现术后第三天,患者诉术前有咳嗽咳痰3天,少量绿色痰,晨起明显,无发热,胃寒。
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