孕妇遇上「肺栓塞」

从一则旧闻说起：夺命肺栓塞，死亡率高达 70%！

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孕妇、产妇肺栓塞究竟有多高危？

《中华妇产科学》提及：

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种常见并可能危及生命的疾病。

由于激素水平变化及子宫增大压迫下腔静脉，孕妇易产生深静脉血栓，深静脉血栓脱落可引起急性肺栓塞。产后肺血栓栓塞的风险较高，尤其是在剖宫产后。

但肺栓塞患者症状常与妊娠正常生理改变重叠（如呼吸困难），所以在妊娠期肺栓塞极易漏诊。

妊娠期 PE 的发生率约 1/ 6400，未治疗的 PE 死亡率可高达 30%，而治疗的患者的死亡率为 3%。

及时诊断、治疗对妊娠期 PE 来说十分重要。

笔者整理了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，并分享妊娠期 PE 的诊疗方法。

遇到疑似肺栓塞的孕妇，如何确诊？

肺血栓栓塞症的临床症状无特异性，需要实验室及影像学检查协助诊断。

1. D-二聚体

D-二聚体水平正常可以基本排除孕妇肺栓塞。大多数孕妇 D-二聚体可出现生理性升高，但单纯的 D-二聚体升高并不具有诊断价值，需要进一步完善下肢静脉超声检查。

2. 下肢静脉超声检查

下肢静脉超声检查如果发现深静脉血栓，无需进一步行胸部影像学（肺通气灌注、肺动脉 CTA）检查，直接按照静脉血栓栓塞处理。如果超声检查阴性，临床高度怀疑肺栓塞，则需要进一步检查。

3. 影像检查

高度怀疑肺栓塞的孕妇选择影像学检查时，需要考虑射线对胎儿及孕妇的影响。

表 1 胎儿在不同诊断测试中放射暴露量

• 危害胎儿的危险阈值被认为是 50 mSv（50 000 mGy），因此从上表来看，以上所有的放射性检查均远低于这个数字。

  CTPA 对乳腺组织的放射暴露剂量高达 10～70mSv，会增加孕妇的乳腺癌风险。因此，诊断妊娠期肺栓塞优选肺 V/Q 显像。

• 传统的肺血管造影对胎儿的辐射暴露量明显较高（2.2～3.7 mSv），怀孕期间应避免检查。

临床必需行放射性检查时，必需与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的辐射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，减少对孕妇及胎儿的影响。

小结：妊娠期肺栓塞的建议

确诊肺栓塞，孕妇该如何治疗？

1. 妊娠期

• 肺栓塞的治疗基于肝素抗凝，因为肝素不能穿过胎盘，并且在母乳中未大量发现肝素蓄积，不会影响正常哺乳。

• 初始抗凝治疗首选皮下注射低分子肝素，根据体重调整剂量。低分子肝素至少在分娩前 12 小时停用，否则不能使用硬膜外镇痛。 拔除硬膜外导管 12 至 24 小时后可以恢复低分子肝素治疗。

• 普通肝素在妊娠期并不是禁忌，但是需要进行监测 APTT，如果长期使用，可能更容易引起骨质疏松。

• 磺达肝癸钠在妊娠合并 PE 的治疗中缺乏相关证据。

• 维生素 K 拮抗剂能够穿过胎盘，在妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期服用维生素 K 拮抗剂可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。华法林在整个妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。

• 妊娠合并肺栓塞患者禁用新型口服抗凝剂。

2. 分娩后

• 维生素 K 拮抗剂可以替代肝素进行抗凝治疗。
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  ​产后抗凝治疗至少进行 6 周，总体治疗时间至少为 3 个月。
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• 维生素 K 拮抗剂适用于母乳喂养的产妇，因为华法林不经乳汁代谢。

3. 围产期

不应采取溶栓治疗，危及生命的高危 PE 孕妇除外。

妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图如下：

图 1 妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图

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感谢丁香园论坛站友 @小风童 分享病例：

剖宫产第二天，氧饱和度突降至82%！

吸氧下88-91%，胸闷气短，呼吸困难。查体：双肺满布哮鸣音，四肢无水肿。行心脏彩超，肺部CT等相检查。

现术后第三天，患者诉术前有咳嗽咳痰3天，少量绿色痰，晨起明显，无发热，胃寒。