引言
老年女性，持续发热，病因不详，大量抗菌药物使用对病情到底是帮助，还是盲目？临床遇到「难治性肺炎」或「无反应肺炎」，因遵循哪些流程有助于最终诊断？继续试药还是积极各项有创检查？这里可能会有你的答案。
病情介绍
患者女性，71岁，主因「发热、咳嗽、咳痰20天」于2018年7月2日入住中日医院呼吸中心国际部病区。
患者2018年6月10日自觉受凉后出现发热，体温最高39℃，无畏寒寒战、咳嗽咳痰等不适，就诊外院查血常规：WBC 7.1×10^9/L，NEUT# 6.42×10^9/L，NE 90.4%，Hb 93g/L，血气分析（未吸氧）：PH 7.50，pCO2 33.7mmHg，pO2 69mmHg，HCO3- 26.1mmol/L，胸部CT提示右中叶实变、双下肺支气管血管束周围结节样实变影。（如图1）
【图1】胸部CT（2018年6月12日）
院外予以莫西沙星、美洛西林舒巴坦、头孢曲松、帕拉米韦治疗5天。仍每日发热，体温最高39℃，逐渐出现咳嗽、咳白粘痰。调整为美罗培南及左氧氟沙星一周，仍发热。外院行气管镜检查未见异常、病原学均阴性。调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦及利奈唑胺1周，仍持续发热。间断予以地塞米松5mg，体温可正常27h，后仅可维持16h，发病来体重下降8kg。
患者既往病史
患者1个半月前（2018年5月24日）突发右下腹痛，就诊外院考虑小肠穿孔（术中探查发现为鱼刺所致），行小肠修补术+阑尾切除术，病理提示急性浅表性阑尾炎，术后无不适。1月前（2018年6月4日）无明显诱因出现恶心、腹胀，无明确呕吐，外院考虑不全肠梗阻，予以胃肠减压2天、口服石蜡油约500ml、甘油灌肠后症状好转，期间否认误吸及呛咳情况。
入院查体
T 36.4℃ HR 80次/分 RR 18次/分 BP123/80mmHg，全身浅表淋巴结无肿大，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺散在湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。下腹15cm手术瘢痕，腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。下肢无浮肿。
入院后复查胸部CT（图2）提示右肺中叶、双肺下叶实变，双下叶沿支气管束分布的融合实变，较前明显加重。
病情分析
患者发热1月，影像学表现为右中叶、双下叶进展性肺实变，应用多种抗生素治疗，效果不佳。肺炎诊断是否正确？如果是肺炎，什么感染？下一步如何明确诊断？如何治疗？
收入呼吸中心国际部后，与呼吸感染专家联合查房，综合评估患者临床、实验室及影像学资料，符合肺炎改变，然而究竟是感染性？亦或是非感染导致上述肺炎性改变？仍存疑。
再次气管镜检查，通过气管镜获取下呼吸道标本，留取病原学检查非常必要。结果：气管镜下未见异常，肺泡灌洗液病原学均阴性。
【图2】胸部CT（2018年7月6日，发病后约1月）
下一步如何处理？
鉴于患者多发肺部实变，感染证据尚不足，有必要行经皮肺穿刺活检，穿刺标本行病理学和病原学检查。病理提示肺泡腔内可见大量泡沫样脂性物，特殊染色未见明确病原菌，苏丹III染色弱阳性，符合脂质性肺炎的表现（如图3）。
【图3】①经皮肺穿刺HE染色 ②苏丹III染色
揭晓病理结果之前，我们反复询问患者，患者及家属均明确否认曾存在误吸及进食呛咳情况，结合患者肠梗阻及服用石蜡油病史，且无自觉症状的隐匿性误吸并不少见，综合临床-影像-病理学结果，外源性脂质性肺炎诊断明确。
针对脂质性肺炎，予以泼尼松40mg qd口服，逐渐减量，患者症状逐渐好转。治疗2月复诊，患者已无任何不适，胸部CT较前明显好转（如图4）。
【图4】胸部CT（2018年10月4日，治疗后2月余）
【评析】
发热伴有肺部阴影，往往首诊「肺炎」，临床纠结于抗菌药物治疗与临床症状无法改善，因此会过度或不合理使用抗菌药物，激素，退热药物等。然后细致的病史询问及准确的病原学或病理学检查，有助于疾病诊断。鼻饲石蜡油病史，这是很多患者容易采用的通便方式，需要时刻警惕因为误吸而导致的外源性脂质性肺炎的可能；病理学检查具有重要意义。
作者：翟天姝、谢万木 - 中日医院呼吸与危重症医学科；审阅：曹彬、王一民 - 中日友好医院
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