综述：吸入性肺炎

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编译：吉林省结核病医院 于英杰

吸入性肺炎应被视为社区获得性肺炎或医院获得性肺炎的一部分。据估计，吸入性肺炎占社区获得性肺炎的5%-15%，但其在医院获得性肺炎中的比例尚未得知。吸入性肺炎尚无明确的诊断标准，因此，对这种疾病的研究对象包含各种不同的群体。

睡眠中吸入少量口咽部分泌物是正常的，这也是大多数肺炎的发病机制。然而大量吸入口咽部或上消化道内容物是吸入性肺炎的必要条件。影响患者临床表现和临床诊治的因素包括细菌的毒力、重复事件风险，以及吸入的场所（家庭、医院或社区）。

吸入性肺炎的微生物学和发病学改变

我们对人类正常下气道微生物群的理解已经随着靶向聚合酶链反应研究、细菌16S核糖体RNA基因测序和宏基因组学的应用而逐渐进展。最近关于急性卒中患者口腔微生物群的研究识别出103中不同的细菌种类，其中29种从未被报道过。这些新的微生物及其病原学还不明确。

人类微生物组项目已帮助确定了肠道微生物在粘膜免疫的发展和健康与疾病之间的相互作用中发挥的作用。有关肺微生物组的研究则对之前的肺无菌，细菌通过吸入进入肺部的假设提出了挑战。特别是基因组学方法揭示了肺部复杂的细菌分类景观，以及微生物群的多样性。我们仍在学习微生物在健康和疾病中的作用，以及肺炎的发病学。根据最近对健康人和动物模型的观察报告，在健康状态下，呼吸道和肺泡的免疫张力似乎是由构成肺部微生物群的细菌调节的。“毒力”的概念也有了修正，毒力被定义为“微生物导致宿主损伤的相关能力”。感染不仅仅是简单的细菌和基因产物复制，也是宿主反应的结果，由此导致炎症和组织损伤。

试图解释肺炎中肺微生物的可能角色的模型包括：肺生物地理学适应岛模型（例如，肺营养供给和氧和差异），以及最终，肺炎成为肺微生物系统复杂适应过程中出现的一种现象。肺微生物群的稳定性可能是通过外来菌群的移居和清除反馈回路维持。外来菌群的移入主要通过口咽部的微吸入，清除则主要是通过纤毛运动和咳嗽。负反馈和正反馈回路分别可以抑制或放大细菌生长的信号。一次炎症性事件可导致上皮和内皮损伤，正反馈回路可促进炎症反应，破坏细菌稳态，增加感染的敏感性，复杂适应系统模型提示，急性细菌性肺炎是由正反馈促生长信号增强引起的。这可能导致从多种微生物混合物迅速转变为单一菌种（如肺炎链球菌或铜绿假单胞菌）的优势地位。人类体内的各种信号分子，包括神经递质、细胞因子和激素，如糖皮质激素，已在体外被证明能够促进肺炎链球菌和某些革兰氏阴性杆菌的生长。

与吸入性肺炎相关的一种假说是，疾病可能导致肺微生物群的改变（失调），进而可能干扰或损害肺的防御功能。一次大量吸入事件，尤其当患者有消除细菌功能受损的风险，如意识不清或咳嗽反射受损，可以导致移居-清除失衡，破坏细菌稳态，诱发正反馈回路导致急性感染。

细菌可以在人类口腔的不同部位定居，如牙龈、牙菌斑和舌头。致病菌，包括在正常宿主中看不到的革兰氏阴性菌，可能出现在老年人、疗养院或医院使用鼻胃管的患者中。细胞表面纤维连接蛋白的分裂暴露了气道上皮细胞下层革兰氏阴性杆菌的受体，并且与宿主因素（如急性疾病）的关系比患者接受照料地点的关系更密切。

在20世纪70年代，伴或不伴需氧菌的厌氧菌是吸入性肺炎的主要病原体。最近这种状况出现了转变，更倾向于细菌与社区获得性肺炎和医院获得性肺炎有关，厌氧菌的出现也不那么频繁。一项重症监护病房吸入性肺炎的研究显示，在社区获得性病例中，主要分离株为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和肠杆菌科，而在医院获得性病例中，发现包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性杆菌，没有厌氧菌。另一项研究评估了呼吸机相关性肺炎患者和吸入性肺炎患者的厌氧菌发生率。63例呼吸机相关性肺炎和12例吸入性肺炎诊断为细菌性肺炎。吸入性肺炎患者中，有胃肠道疾病患者分离出肠道革兰阴性菌，而社区获得性吸入性事件患者以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主。只有一种厌氧菌被发现，作者质疑在呼吸机相关性肺炎和吸入性肺炎中是否需要覆盖厌氧菌。目前还不清楚病原体发生变化的原因，但这可能是由于患者的人口统计学特征发生了变化，而且今天的采样比过去更早，以往的研究往往是在疾病后期采集培养物，往往是在脓胸或肺脓肿发生后。

危险因素

吸入往往是吞咽障碍的结果，吞咽障碍使口腔或胃内容物或两者都进入肺部，尤其是咳嗽反射无效的患者（图1）。大量吸入发生在吞咽困难、头颈部和食道癌、食管狭窄和运动障碍、慢性阻塞性肺疾病，以及癫痫发作。其他风险因素包括退行性神经病变（多发性硬化、帕金森病和痴呆）和意识受损，特别是卒中和脑出血导致的意识受损，也会影响咳嗽细菌清除。卒中相关性肺炎的发生频率与神经疾病的严重程度及其相关的免疫功能损害有关，需要重症监护的患者的发病率高于卒中病房的患者。毒品滥用和药物治疗（包括镇静剂、麻醉药、某些抗抑郁药和酒精）也可导致意识受损（图2A）。肠内喂养可导致大量吸入，特别是当与胃动力障碍、咳嗽和精神状态改变有关时。具有多重风险的患者吸入性肺炎、死亡和其他不良后果的发生率均有所增加。有两种或两种以上危险因素的患者复发性肺炎的发生率增加，30天和6个月的死亡率增加，而且发病率与危险因素的数量同时上升。大量吸入性肺炎不同危险因素与吸入性肺炎发生频率及结局的关系，凸显了吸入性肺炎与传统社区获得性肺炎的区别：传统社区获得性肺炎患者吸入性风险增加无相关。

吸入性肺炎的一个重要临床背景是心脏骤停。推测的机制是复苏时吸入胃内容物（通过胃通气和复苏程序促进）和气囊面罩通气插管时吸入口腔分泌物。

临床特征

虽然大量吸入是吸入性肺炎和化学性肺炎的一个基本特征，但很多病例没有被注意到；因此，暴露的程度往往是未知的。临床特征从无症状到严重的呼吸衰竭窘迫不等，其临床后果可能为急性、亚急性发生、慢性和进展性。吸入物进入肺内可影响气道（引起支气管痉挛、哮喘和慢性咳嗽）或肺实质。本文重点讨论肺实质内的吸入，形式包括可导致化学性肺炎的吸入，吸入淡物质（血液或管饲饮食）、或导致细菌性肺炎的吸入。

吸入性肺炎通常是急性的，症状在前哨事件后数小时到数天内发生，尽管因毒力偏弱厌氧菌吸入的症状呈亚急性，但从临床特征上难以与其他细菌性肺炎鉴别。大多数状态不佳的病人表现为弥漫性而非局灶性浸润。吸入性肺炎比其他社区获得性肺炎有更高的致死率（29.4^%vs.11.6%），这可能对没有正确编码的医院产生影响。吸入性肺炎的预期死亡率高于其他类型肺炎，高频率报告吸入的医院其风险调整死亡率（现在用作质量指标）比低频率报告吸入的医院低。

图1.大量吸入后发生肺炎的发病机理和危险因素。

大量吸入胃内容物可导致化学性肺炎，但仅发生在大量、低pH（通常＜2.5）的吸入。在动物模型中，化学性肺炎仅发生在至少120ml pH为1的胃内容物暴露后。超过64%的患者在麻醉中发生吸入后，没有发生临床和放射学异常。酸性吸入引起的肺损伤是由于炎症介质的释放，包括趋化因子（如白细胞介素-8）、促炎细胞因子（如肿瘤坏死因子）和中性粒细胞募集。

化学性肺炎的特征是突然发作的呼吸困难，低氧血症，心动过速，体检广泛的喘鸣音和爆裂音。胸片通常不正常，目击吸入患者发生特征性急性呼吸窘迫综合征的概率超过16.5%，如果有其他危险因子（休克、创伤或胰腺炎）同时存在，其发生率增加（图2B）。低pH吸入通常是无菌的，最初罕见细菌感染，但随后可发生重复感染。

因吸入物pH较高也不含细菌，大多数吸入管饲饮食或血液的病例，既不会发生化学性肺炎也不会发生吸入性肺炎。虽然抑酸治疗与社区或医院获得性肺炎的风险增加有关，而社区或医院获得性肺炎与胃内革兰氏阴性菌过度生长有关，但中和胃pH值可以降低化学性肺炎的风险。如果吸入量大可能导致窒息，但如果吸入量小可能很少有临床表现。胸片最初可能不正常，直到吸入物通过抽吸或咳嗽清除。在无目击的吸入性肺炎病例中，可能很难区分化学性肺炎、吸入性肺炎和无刺激性物质的吸入。吸入固体异物可阻塞气道，导致阻塞性肺炎，使鉴别细菌学肺炎更加复杂。

图2. 吸入性肺炎患者的影像特征表现。A图胸片来自一位68岁患者，他有数周的咳嗽、血痰病史，最近体重减轻6.8kg，之前健康状况良好。他有大量的龋齿和牙周炎，不饮酒，不使用非法药物，没有服用抗抑郁药物。胸片显示左下肺空洞性浸润和左上肺的浸润。B图胸片来自一位84岁小肠梗阻的患者。他有反复呕吐的病史，随后发生了双肺浸润、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。初次培养无细菌生长，1周后因肺浸润持续，痰培养发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。C图的CT来自一位56岁的患者，显示右上肺的空性性浸润，患者局麻拔牙后出现咳嗽，他每天饮啤酒4杯，支气管镜灌洗液培养发现肺炎克雷伯菌。D图的CT来自一位79岁的患者，显示新发的双侧后段（重力依赖肺段）浸润，患者上消化道内镜检查后发生了呕吐，之后出现呼吸困难。

诊    断

吸入性肺炎的诊断依靠典型的临床病史（大量吸入）、危险因素 和相应的胸片表现。胸部影响表现包括重力依赖肺段（如果发生吸入时患者仰卧，下叶上段或上叶后段；如患者为直立位，则为下叶基底段）浸润（图2C和2D）。然而，吸入后早期胸片可能阴性。可能与吸入性肺炎混淆的病变之一为负压性肺水肿。考虑这一诊断是重要的，这是一种双侧或单侧的肺浸润，是全麻后关闭气道、窒息或淹溺的结果，而上述情况也可能并发吸入。

虽然诊断通常是临床的，但一些研究已经使用定量的肺灌洗培养来区分细菌和非感染性肺炎（化学和单纯吸入性）。一些研究使用生物标志物和生物化学测量来预测吸入后的细菌感染。

治    疗

吸入性肺炎

随着记录的病原体由厌氧菌转到需氧菌，治疗方案也在不断演变。即使在厌氧菌优势，首选青霉素的时候，也有产青霉素酶的厌氧菌被报道。对厌氧性肺脓肿和坏死性肺炎的比较研究表明克林霉素的优势，青霉素的失败则归因为耐药杆菌。单纯吸入性肺炎患者无厌氧菌，最常见的需氧菌为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌（图2C）。

抗生素的选择要根据发生吸入性肺炎的场所（社区、医院或长期照料部门）以及发生耐多药病原菌感染的危险因素。危险因素包括过去90天内使用过广谱抗生素和住院5天以上。对于大多数社区获得性病例的患者，使用氨苄西林舒巴坦、碳青霉烯（厄他培南）或氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）治疗是有效的。对于这些患者，仅在厌氧菌感染风险较高时我们才推荐加用克林霉素，就像严重牙周病和坏死性肺炎或肺脓肿患者一样（表1）。混合感染时，需氧菌的消除通常会改变局部氧化还原反应，从而消除厌氧菌。对于低耐药风险的医院获得性病例，可以采用类似的方案。如果确定是耐药，则使用广谱抗生素治疗如哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南，按需要单用或联用（表1）。对耐多药的病例，可采用氨基糖苷类或粘菌素作为联合方案的一部分，如果患者鼻部或呼吸道有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植，可以加用万古霉素或利奈唑胺。

基于对社区获得性肺炎和医院获得性肺炎或呼吸机相关肺炎的研究，没有肺外感染、坏死性肺炎、肺脓肿或脓胸等需要延长治疗的情况，我们认为5-7天的治疗可以获得良好的临床反应。肺脓肿或脓胸可能需要引流以便诊断和治疗。治疗方案的选择应考虑潜在的药物相关不良事件，包括艰难梭菌结肠炎和选择性抗生素耐药。目前没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用，我们也不推荐使用。

表1. 吸入性肺炎的抗生素治疗

注意：剂量为肾功能正常患者的剂量。阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素在肾功能有异常时应调整。

化学性肺炎

胃酸吸入的初始治疗需要保护气道、管理气道水肿和支气管痉挛，减少组织损伤。根据肺炎的严重程度，治疗可能包括液体吸引、支气管镜、插管、机械通气和重症监护。不推荐使用糖皮质激素作为常规辅助治疗。除非患者正在服用抗酸药物或者有小肠梗阻，否则不需要常规使用抗生素。在轻度至中度病例，即使影像学表现有肺部浸润，我们也不建议使用抗生素，而是应该监测临床和影像学表现，并在48小时后重新评估。在更严重的病例中，应根据经验使用抗生素，并根据临床进程决定是否继续使用抗生素治疗2-3天以上。

预    防

术后化学性肺炎可以通过确保患者术前至少禁食8小时，禁饮2小时来最大程度预防（表2）。应避免使用已知的促进吸入和干扰吞咽的药物，包括镇静剂、抗精神病药物，以及对一些高危患者使用的抗组胺药物。这里不讨论以呼吸机相关性肺炎为重点的吸入预防。

对于吞咽障碍患者，尤其是卒中后患者，有必要进行完整的语言和吞咽评估。应尽量口服食物而不是使用胃肠管饲饮食，食用软烂的食物，包括稠厚的液体，而不是粘稠的食物和稀薄的液体。另外，早期“营养康复”和吞咽运动锻炼有助于帮助吞咽困难患者，预防吸入性肺炎复发。给患者喂食时患者应保持半卧位，以减少误吸。对于口咽部吞咽困难的患者，在进食时应尽量保持下颚向下，头转向一侧，并鼓励吞咽少量食物、多次吞咽以及每次吞咽后咳嗽。

鼻胃管在预防吸入性肺炎中的作用尚不清楚。幽门后喂养并不优于胃喂养，监测喂养后残余量也不能将吸入的风险降到最低。对于卒中患者，特别是亚洲患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）控制血压可以降低吸入性肺炎的风险，原理可能是通过提高P物质水平，促进咳嗽和改善吞咽反射。西洛他唑是一种抗血小板药物，可能对P物质有类似的作用，也被证明可以预防卒中后的肺炎。

在口腔卫生与吸入性肺炎预防的相关性方面，可能由于研究设计不同，产生了一些不同的结果。有的研究结果表明口腔卫生可以有效预防吸入性肺炎，另外的研究则表明漱口液可能增加吸入机械通气患者吸入的风险。术前缺乏口腔护理，包括牙齿清洁治疗、机械清洁和必要时拔牙，也是一个重要的危险因素。

在两项临床研究中，紧急情况下插管昏迷患者使用超过24小时的抗生素显示出预防吸入性肺炎的益处。患者插管时使用抗生素的肺炎发生率低于未使用抗生素的患者。随后的队列研究显示，单剂量抗生素（头孢曲松或厄他培南）在插管后4小时内应用对昏迷患者预防早发性肺炎有效，但对晚发性肺炎无效。

表2. 吸入性肺炎的预防

总    结

吸入性肺炎是一种重要的疾病，通常难以准确诊断和与其他吸入综合征或社区、医院获得性肺炎区分。诊断应考虑临床环境、已知可引起吸入的危险因素及临床影像特征。吸入性肺炎应根据需要使用抗生素，但不建议使用糖皮质激素。应对有吸入性风险的患者采取适当的预防措施。

参考文献

略。