轮值病例 240期
胡红玲
武汉市中心医院呼吸与危重症医学科
病史摘要
患者，男，68岁，工人
主诉：间断发热咳嗽8天
现病史：患者8天前受凉后出现发热、咳嗽不适，以低热为主，体温最高达38.4℃，无午后潮热现象，咳嗽咳黄、黑色痰，有胸闷喘气等，无明显畏寒、寒战、头痛、纳差；无皮疹及关节疼痛；无明显胸闷、胸痛；无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻；无头痛、视物模糊，无手足活动障碍，曾于黄陂区人民医院就诊考虑“肺部感染”，予以抗感染、化痰、平喘等对症治疗，后患者体温暂恢复至正常，仍有咳嗽、喘气不适，今为求进一步诊治遂来我院门诊，以“发热咳嗽查因”收入我科。病程中，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无变化。
既往史：患者水泥厂工作40年，有慢性阻塞性肺病病史多年，未服药；血吸虫肝病病史30年，否认“高血压病、糖尿病、脑梗死、消化道溃疡”等病史，否认食物药物过敏史。
体格检查：体温36.4℃,脉搏81次/分,规则,呼吸20次/分,规则,血压143/70mmHg。神志清醒。无浅表淋巴结肿大。咽不红，胸廓正常，无胸骨叩痛。双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许细湿罗音。心界不大，心率81次/分，心律整齐，心音正常，无附加心音，无杂音。腹壁紧张度柔软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：2018-06-27 黄陂区人民医院查CT：1.脑萎缩，2.慢支肺气肿伴双侧多发肺大泡形成，3.双肺野慢性感染性病变，伴双侧胸膜增厚，其左下肺多发结节影，建议复查观察排除其它，4.主动脉管壁钙化。
初步诊断：
发热咳嗽查因：肺部感染？
慢性阻塞性肺病伴有急性加重
血吸虫性肝硬化？
细菌性感染？
真菌性感染？
结核？
肿瘤？
初步治疗方案：
头孢噻肟钠舒巴坦钠针2.25g bid+左氧氟沙星0.4g qd
止咳化痰平喘（盐酸溴己新、多索茶碱、氨溴索）
2018-07-04/05 辅检回报：
血常规：WBC 30.87 10^9/L ↑ Hb 119g/L PLT 372 10^9/L ↑ N%97.4%↑ L%0.8%↓ E%0.00% ↓
PCT 0.21ng/ml ↑ ，hs-CRP 17.56mg/dL ↑
D-二聚体 1.56ug/ml ↑ 血沉 65mm/h ↑ BNP 247.4pg/ml
肝功能：ALT 54.4U/L ↑ ，总蛋白49.6g/L↓ ，白蛋白26.0g/L↓
肾功能：肌酐 49umol/L ↓ ，尿酸135umol/L ↓
甲功全套：T3 0.48nmol/L ↓ ，FT3 2.02pmol/L ↓
T-SPOT阴性
凝血功能、心梗三项、电解质、风湿、类风湿全套、ANCA抗体、抗磷脂抗体正常
支衣原体抗体 IgG+ IgM-
外周血细胞形态和白细胞计数分类显示中性粒增多
心脏彩超：主动脉瓣钙化，左室顺应性降低，EF值65%
腹部彩超：符合血吸虫肝声像图改变，胆囊切除术后，肝内外胆管未见扩张，胰腺及脾脏未见异常显示
2018-07-05 肺部CT：双肺多发团片影，暂考虑感染性病变，建议短期内抗炎治疗后复查除外合并其他可能；肺气肿，肺大泡；双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液，心包少量积液，冠脉、主动脉粥样硬化表现，所及肝硬化表现
分析
您的诊断？
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大连医科大学附属第一医院呼吸内科赵亚东主任
老年男性基本上有肝硬化病史，有慢性阻塞性肺疾病病史，这次主要是发热血象明显的升高，肺内多发的片状结节阴影，部分形成空洞。未见明显的胸腔积液。首先考虑常见的病原体，可能是阴性杆菌的感染。多数为肠杆菌科的感染，但是这个病人血象升高，PC t没有明显升高，不太支持。但是要考虑像慢性的低毒力病原的感染，诺卡菌病，放线菌病，要重点进行诊治。只要考虑肺部真菌的感染，是要考虑曲霉菌或者毛霉菌的感染。血管炎要查ANCA
2
湖南省人民医院放射科范立新主任
老年COPD，血吸血病史，以发热咳黑色痰，呼吸困难入院。体查少湿啰音，白细胞3万多，中粒为主，CRP、PCT轻增高。广谱抗生素治疗效果一般，CT为胸膜下实变十GG0，实变长轴与胸膜一致，影像符合op改变。病史符合SOP。问题一，如何解释WBC计数如此之高，是否有慢淋白血病向淋巴瘤转化可能，需要骨髓检查。问题二，基础疾病较多免疫力受损有机会感染可能，常见G一肠杆菌这种情况下一般较重治疗有效，不支持。主要支持曲霉隐球一奴卡和放线类，曲霉可能性不大。
3
南京市公共卫生医疗中心曾谊主任
患者为老年，男性，亚急性病程，有咳嗽伴发热症状，曾在水泥厂工作，有较长的粉尘接触史。影像学特征：两肺沿支气管血管束，胸膜下多发性分布的斑块影，伴肺纤维化和肺气肿表现。从纵隔窗和增强CT 来看，实变和斑块影密度不均，呈不规则强化，中心有低密度区。不排除在尘肺的基础上合并肺部感染的可能。感染的类型首先考虑一下真菌，团块状病灶的周围有明显的GGO 应该要考虑，尘肺的基础上也容易合并结核感染。另外血常规提示白细胞、中性粒细胞分类很高，要除外细菌和奴卡菌感染的可能。患者有咯血症状，当然有可能继发于感染，还应排除一下血管炎，因为病灶多发且性质较一致暂不支持肿瘤，进一步建议肺穿刺活检明确病理
4
大庆二医院结核内科高纯丽主任
一、病例特点：1、老年男性，8天前因受凉出现间断发热咳嗽，咳黄黑痰，伴胸闷气短。抗炎祛痰治疗好转。2、既往水泥厂工作40年，COPD多年，血吸虫肝病史30年。3、双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿罗音。
二、辅助检查：1、化验检查：白细胞及中性粒细胞明显增高，PLT、PCT、CRP、血沉、D二聚体、ALT增高，总蛋白、白蛋白、T3、FT3降低。2、肺CT提示双肺多发团片影，多发胸膜下，肺大泡，纤维化及双侧胸膜增厚。增强CT可见病灶不规则强化，可见坏死灶。
三、可能诊断及鉴别诊断：1、COPD合并感染，依据：a：COPD病史多年、咳痰喘、双肺呼吸音减弱及双肺下少许湿罗音，b、白细胞、中性粒细胞明显增高及多项炎性指标增高。c、影像特点支持诊断。至于感染的病原学考虑细菌性肺克、真菌性、特殊菌感染如奴卡菌，因患者有低蛋白血症。2、尘肺合并感染可能，除以上依据外，患者有40年水泥厂工作史。3、鉴别肺血吸虫病及OP。
四、进一步痰检、支气管镜检及灌洗进行病原学检查或经皮肺活检病理明确诊断。
答案揭晓
武汉市中心医院呼吸与危重症医学科
胡红玲
最终答案：肺奴卡菌病
作者回顾与分析
武汉市中心医院呼吸与危重症医学科：胡红玲
首先感谢武汉市中心医院呼吸与危重医学科胡红玲主任提供的精彩病例。
从开始看病情介绍及诊治过程，一直到后来知道答案，有些结果出乎意料，也体现到同影异病，同病异影的境界啦，从中学到不少东西。
这个患者的临床特点如下：
1. 老年男性，急性发病，间断发热咳嗽伴咯血8天。
2. 抗感染治疗，症状有所改善。
3. 患者有水泥粉尘暴露史40年。“COPD”病史多年。
4. 生命体征平稳，一般状况尚可。双下肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音。余无其它阳性体征。
5. 入院时WBC及N％显著升高，PCT轻度升高、D-二聚体及ESR升高。
6. BALF中发现真菌菌丝与孢子（考虑曲霉感染），培养发现豚鼠耳炎奴卡菌。
主要影像学表现：
双肺存在小叶中央型、全小叶型、间隔旁肺气肿病变基础。双肺多发的沿支气管血管束分布的实变，纤维条索及斑块影和结节影。多发团块影主要分布在胸膜下，密度不均，病变内似见低密度灶。此外，尚见到部分支气管血管束增粗，部分病变周围见GGO及牵拉性支气管扩张。胸膜增厚及少量积液。
初步诊断与鉴别诊断：
1. 是否存在尘肺病变基础？ 患者有水泥粉尘暴露史40年，需排除是否有尘肺。肺尘埃沉着病的HRCT常表现为结节、纤维化及淋巴结肿大。结节可呈淋巴管周或小叶中心分布。纤维化可表现为蜂窝征、不规则网状影、牵拉性支气管扩张和伴有肺组织结构扭曲变形的实变，称为进行性肺大块纤维化（PMF）。本例初期CT显示的沿支气管血管束分布的实变，纤维条索及斑块影与PFM似乎有点相似。但经过抗感染后，3个月复查CT病变似乎“云飞消散“趋势，大部分病变消失，但仍可见到少量散在结节影，主要沿支气管血管束分布。大部分实变影吸收或缩小，仍可见部分支气管血管束增粗。部分小叶间隔增厚和胸膜下线状影，提示可能存在尘肺病变基础，但PMF不太明显。
2. 细菌性肺炎、脓毒症、脓毒性肺栓塞？ 患者入院时外周血WBC高达29.59 10^9/L、N% 94.9%、PCT1.29ng/ml，至少提示细菌感染，脓毒症？由于D-二聚体也升高，双肺胸膜下分布的密度较高的团块影，且病变内似见低密度区，还需排除脓毒性肺栓塞的可能性，但本例脓肿液化坏死不太典型，PCT不是太高，似乎不太支持。
3. 气道侵袭性肺曲霉病？亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）？双肺支气管血管束增粗及多发的沿其分布的多灶性实变和节段性实变，BALF中发现真菌菌丝与孢子（考虑曲霉感染），需排查。BALF中发现真菌菌丝，还需排除SAIA。
4．关于肺奴卡菌病：本例BALF培养发现豚鼠耳炎奴卡菌，需排查本病。 奴卡菌为革兰阳性分枝丝状需氧菌，形态与放线菌属相似。目前已知对人致病的主要有星形奴卡氏菌、鼻疽奴卡氏菌、豚鼠奴卡氏菌和巴西诺卡氏菌 ，约70％为星形奴卡氏菌感染。通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片段而感染。肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的一种急性、亚急性或慢性化脓性或肉芽肿性肺部感染。肺奴卡菌病发热影像学表现为单发或多发结节或肿块，可有空洞，可呈病灶内多发小空洞；小片或大片状肺实变，其内可见多发低密度区或空洞；肺内病变可伴肺门、纵隔淋巴结增大，脓胸和胸膜增厚，少数可侵犯胸壁。本例似乎符合肺奴卡菌病的影像学特征。
5.AECOPD？可能存在 COPD病史，患者存在混合型肺气肿（小叶中央型、全小叶型、间隔旁肺气肿）病变基础，不知是否有长期大量吸烟史？当然患者需做肺功能检查才能确诊，但这个患者多发肺大泡，做肺功能检查存在一定风险。感染是COPD急性加重的诱因，不知患者血气分析结果？建议病情稳定后， 根据GOLD稳定期风险与症状评估，给予相应的管理及治疗。
本例的治疗与转归
患者经过抗细菌感染、磺胺类药物治疗奴卡菌病、伏立康唑治疗肺曲霉病等处理，感染指标逐渐下降，影像学病变大部分吸收，主诉症状好转。
由于未见患者，仅纸上谈兵，再加上水平有限，分析不到位，多请各位老师批评指正！！谢谢大家！
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