病史简介
患者,男,14岁,因「发热伴咳嗽咳痰3周」入院。
7年前有「右侧腮腺炎」病史,有「鼻炎」3年余,有鼻头毛囊炎挤压致增大史数月。
患者3周前因熬夜劳累出现发热,伴畏寒、寒战,渐有咳痰,痰中有血丝,感胸闷、心悸,至当地医院就诊,查血常规示白细胞17.1×10^9/L,中性粒百分比86.7%,CRP 66.3mg/l,门诊予「头孢硫脒、阿奇霉素抗感染,地塞米松抗炎」等治疗,症状无缓解,体温最高39℃,查CT示双肺炎性病变,为行进一步诊治收住我科。
神志清,全身浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,口唇无紫绀,两肺呼吸音稍粗,双肺底可闻及湿性啰音,未及干啰音。心音可,心律齐,双下肢无凹陷性水肿,无杵状指、趾。
入院前胸部CT:两肺多发实变,存在球形改变。
初始诊疗
入院后予头孢哌酮舒巴坦联合利奈唑胺抗感染;患者虽不满18周岁,考虑覆盖不典型病原体覆盖,充分沟通后予莫西沙星抗感染治疗。
初期相关检查如下
冷凝集:1:4;
后续诊疗
经治疗后患者仍有发热,体温波动在38~39℃,仍有痰血;吸氧4~5升/分,SaO2:95~96%;甲流核酸(阴性)。
免疫功能分析结果提示大致正常;铁蛋白水平轻度升高,未能提供更多临床诊疗帮助。
患者症状无缓解,遂复查胸部CT:两肺病变明显进展,实变更加广泛。
前后胸部CT对比:明显进展。
完善支气管镜检查:右下叶基底段开口充血明显,有活动性渗血,左下叶后段开口有脓性分泌物溢出。
超声支气管镜下行TBLB,组织培养,BALF检查,刷片TB菌、霉菌。
头状葡萄球菌的培养结果是其元凶还是过程被污染?但管腔有脓性分泌物,肺部感染是存在的。
诊断
机化性肺炎?头状葡萄球菌肺炎?
完善病理和胸水检查
进行特殊染色,进一步鉴别肉芽肿;完善血管炎指标;
胸水:
胸水见大量中性粒细胞,乳酸脱氢酶(体液)较高,似乎符合脓胸表现,但葡萄糖水平,不符合脓胸特点;另外,胸水未见异型细胞;胸水培养(-)。
血管炎指标:
免疫荧光检查发现,PR3是强阳性的,甲醛固定粒细胞荧光反应性强于乙醇固定粒细胞。定量分析提示抗蛋白酶3抗体> 200 RU/ml,抗髓过氧化物酶抗体< 2 RU/ml(正常)。
完善鼻窦CT未见鼻窦炎表现。
最终诊断
韦格氏肉芽肿。
讨论一
韦格氏肉芽肿(Wegener’s granulomatosis,WG)是一种少见的以侵犯上、下呼吸道、肾脏、皮肤及眼眶为主的坏死性、炎性肉芽肿的全身性疾病,WG是一种不常见的疾病,尤其在儿童更少见;肺部是Wegener肉芽肿最常侵犯的位置;小血管炎和结节状凝固性坏死性肉芽肿是主要病理特征;治疗:激素、细胞毒药物,美罗华也可考虑使用。
讨论二
初始治疗失败的CAP,应加强鉴别诊断,要处理好「感染」和「非感染」的因素。某种意义上,抗感染治疗也是一种「诊断」,但治疗失败后简单采用抗生素升级应对是临床上特别要重视的问题,也是考验呼吸专科医生的问题。
专家介绍
陈成
医学博士,主任医师,副教授,硕士生导师,苏州大学附属第一院呼吸与危重症医学科副主任;中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员。
* 本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理、排版,感谢陈成老师的审阅修改!
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