这个酷似肺炎的疾病---肺水肿

我们先来看一个病例：

一名患者因明显呼吸困难来急诊科就医，胸部 CT 报告「1、考虑双侧肺部炎症；2、双侧胸腔积液（少量)」，遂以「肺部感染」收入我科。

入科时，患者呼吸急促、不能平卧。

（患者 CT 表现；点击查看大图）

（向左滑动查看患者咳痰表现---粉红色痰）

到底是何疾病？

为了确认自己的判断，笔者进一步询问病史得知：患者近 3 年来出现活动耐力下降，平日很多时候平地行走 200～300 米可感到气短，近 1 周来不能平卧，3 天前开始咯粉红色痰，病程中并无黄脓痰或发热。

体格检查：血压 180/139 mmHg，不能平卧，双肺可闻及少量湿性啰音，二尖瓣听诊区可闻及明显病理性杂音。

其实，这是典型的「单侧肺水肿」表现！

需格外警惕的单侧肺水肿

单侧肺水肿并不像由左心功能不全所致的弥漫性肺水肿表现为「蝶翼征」，而是通常局限在一侧肺，甚至局限在某肺叶或肺段。

在临床上非常多的医师正是因为对这一表现缺乏认识而极易出现误诊。如果按照肺部感染来治疗不仅延误了治疗的时机，还可能由此毫不自知的成为了「杀手」。

其实不仅是单侧肺水肿，即使是双侧肺水肿、肺淤血，有的放射科医师也都可能误报为「双侧肺炎」。没经验的急诊医师则因为过于依赖影像学报告而将患者收至呼吸科，认识不足的临床医师也将其当作肺部感染进行治疗补液，从而如同「火上浇油」般加剧病情。

有文献报道，与双肺水肿患者相比，单侧肺水肿的住院期间死亡率更高，是死亡的独立危险因素，可使风险升高6.5倍，而诊断的延误可能是其死亡率增加的原因之一。

这值得提高认识和警惕！

再看几例单侧肺水肿

为了加深认识，再给大家分享一下国内知名医院报道的三例单侧肺水肿胸部影像。

（1）复旦大学附属上海市第五人民医院心内科和复旦大学附属中山医院心内科共同报道的一例单侧肺水肿：

（2）山东省立医院呼吸科报道的一例单侧肺水肿：

（3）这是重庆医科大学第一附属医院呼吸科报道的一例单侧肺水肿：

这些病例是不是都酷似肺部感染？但实际上均是单侧肺水肿。

单侧肺水肿的病因

单侧肺水肿确切的病理生理学机制尚不明确，其诱发原因更是多样。单侧肺水肿可以是心源性，也可以是非心源性。根据 Calenof 的分类方法，单侧肺水肿又可分为同侧型肺水肿和对侧型肺水肿。

根据文献报道，单侧肺水肿以左心功能衰竭伴中重度二尖瓣反流多见，通常发生在右上叶。（有学者认为右侧肺水肿比左侧更常见，是由于双肺的淋巴引流不同——因为左肺的淋巴靠近大的胸导管，淋巴引流更通畅、更快。）

单侧肺水肿最常见的原因包括心衰患者的体位、由于腱索或乳头肌断裂发生的急性二尖瓣反流、肺复张和单侧灌注缺损等。（除了心肌梗死、特定分流的先天性心脏病、心房粘液瘤、感染性心内膜炎等心脏疾病可引起单侧肺水肿外，复张性肺水肿、肺动静脉短路、肺血栓形成、支气管梗阻、气管插管、胸部创伤、胃酸误吸等病因也可引起，只是相对少见。）

此外，也有学者发现过单发左侧肺水肿的患者，此患者是因升主动脉瘤急性破裂引起右侧动脉受压所致。

回到开头的病例

本文中的这名患者，入院后行心脏超声检查，显示有：「1、左房扩大，左室稍大；2、室间隔与左室后壁明显增厚，考虑：高血压所致心脏改变；3、二尖瓣关闭不全（重度）；4、三尖瓣关闭不全（轻度）；5、肺动脉瓣关闭不全（轻度）；6、少量心包积液；7、左室顺应性减退。」

上述结果结合体格检查和 CT 表现，支持右侧肺水肿的诊断。

在这里特别提醒大家的是，对于心衰患者，心超在发作时检查准确度更高，症状缓解后才检查可因为心脏功能和超声指标的改善而导致漏诊或误诊。

单侧肺水肿如何治疗？

心源性的单侧肺水肿和双侧肺水肿的治疗方法完全相同，但以下两种情况例外：

（1）如果单侧肺水肿是由于二尖瓣返流引起的，则是急诊矫正手术的指征；

（2）如果单侧肺水肿是体位性的，让患者复位最重要。

非心源性单侧肺水肿需要纠正原发病因和患者的通气支持，直到肺泡—毛细血管膜的完整性恢复 。