如何鉴别真菌性肺炎、细菌性肺炎以及AIP？重症流感肺炎患者，抗病毒治疗疗程是否需要延长？

患者，男性，50岁，因「发热、咳嗽、憋喘5天」于2019-3-5入院。

病历摘要

现病史 

患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温为39.8℃，发热时畏寒，乏力，全身肌肉关节疼痛，伴咳嗽、咳痰、憋喘，热时有头痛、头晕，院外抗感染治疗5天（用药不详），效果不佳。无盗汗，无咯血，无心悸，无关节痛，无雷诺现象。饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体重无变化。

既往史 

2年前因「急性胰腺炎」在当地医院住院治疗，住院期间发现「血糖升高、高血压病」，病情好转出院，院外未治疗（具体不详）。「银屑病」病史1年余，外院治疗后皮疹消退，现有皮肤散在色素沉着（具体不详）。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。无乙肝、结核传染病接触史。无外伤及手术史。

个人史 

出生地原籍，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，有发热病人接触史，其妻子、女儿。有吸烟史20余支/天×30余年，无饮酒史，职业职员,无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史。

入院查体 

T 37.8℃，P 118次/分，R 30次/分，BP 124/79mmHg，SPO2：93%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清，精神欠佳，全身皮肤散在色素沉着，浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，可闻及爆裂音，心律规则，心音可。腹部无压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肝、肾区无叩痛。双下肢无水肿。

辅助检查 

血常规：WBC 8.00×10^9/L、N 71.40%、RBC 4.46×10^12/L、Hb 146g/L、PLT 257×10^9/L、淋巴细胞计数0.8×10^9/L。

炎症标记物：CRP 93.00mg/L，ESR 111mm/H，PCT 0.453ng/ml。

血气分析：PH 7.46，PCO2 33mmHg，PO2 70mmHg，BE 25.2mmol/l，HCO3- 23.5mmol/l。

胸部CT（2019.3.4）：双肺肺纹理增多、紊乱，双肺见散在斑片状磨玻璃密度影，边缘欠清，气管右后方见囊袋状影，内见积气。冠状动脉见条形致密影，心包前缘局部略增厚，肝脏密度减低。诊断：1.双肺磨玻璃密度影 2.冠状动脉钙化 3.少量心包积液 4.气管憩室可考虑 5.脂肪肝。

思考：肺内病变性质考虑什么？新发感染？其他非感染性病变？

诊断标准：

总结病例特点

1.患者中年男性，流感流行季，有类似发热病人接触史。

2.急性起病，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出；有咳嗽、少痰、或白色粘液痰、憋喘等呼吸道症状。

3.实验室检查提示炎症标记物升高，影像学检查提示双肺多发磨玻璃密度影，院外抗感染治疗效果差。

入院诊断

1.重症肺炎（混合感染）；2.重症流行性感冒；3.高血压病；4.糖尿病？；5.心包积液（少量）；6.气管憩室；7.脂肪肝；8.银屑病；9.心律失常 窦性心动过速。

鉴别诊断：

1.真菌性肺炎：患者有咳嗽、咳痰等肺内感染症状，体征，经抗感染治疗无效，影像学改变复杂（空洞、浸润影团块影等），检查痰液、胸腔积液、分泌物、血液或组织检查找到真菌孢子或菌丝结合临床可诊断，该患者需鉴别。

2.细菌性肺炎：是以细菌感染为主，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌、非发酵菌，通常起病急，以高热、寒颤、咳嗽、咳痰为特征，炎症指标升高，胸部影像呈肺段或肺叶的实变影。该患者考虑合并细感染。

3.急性间质性肺炎（AIP）：特发性间质性肺炎，罕见的暴发性弥漫性肺损伤，起病迅速，起病前驱症状通畅为7-14日，最常见的起病症状为发热、咳嗽、进行性呼吸急促，患者往往在数日内需要气管插管和机械通气。胸部CT可见两肺弥漫斑片状磨玻璃影，间或有正常肺小叶，支气管扩张，肺结构变性肺活检存在弥漫性肺泡损伤。主要是支持治疗，糖皮质激素的治疗不明确，该患者需鉴别。

诊治经过

1.一般治疗：吸氧、心电监测、血糖监测；

2.抗病毒治疗：磷酸奥司他韦75mg 口服 q12h；

3.抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦4.5g 静滴 q8h，莫西沙星 0.4g 静滴 qd；

4.抑制炎症反应治疗：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 0.04g 静滴 qd；

5.其他治疗：肺力咳合剂、多索茶碱、泮托拉唑；

6.进一步病情评估：血检验（生化、免疫、肿瘤、血培养），痰病原学，双下肢彩超、心脏彩超。

检查结果 

2019-3-6 铁蛋白 2906.67ng/ml；血沉、类风湿因子、抗“O”、抗核抗体均正常；

2019-3-6 CEA 5.71ng/Ml，AFP 正常；D-二聚体：1.07mg/L。

2019-3-6 血生化：糖化血红蛋白 8.2%；血糖 12.8mmol/L；尿常规：葡萄糖 4+，酮体 1+；肝功肾功心肌酶血脂：ALT 104.1U/L，LDH 442U/L，余正常；

2019-3-6 流行性出血热病毒抗体、乙肝五项+三抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体谱、抗嗜肺军团菌均阴性；

2019-3-6 心脏彩超：静息状态下：心内结构及血流未见重要异常。

下肢彩超：双下肢静脉未见明确异常。

补充诊断及治疗

1.补充诊断：糖尿病，肝损害。

2.治疗：门冬＋甘精胰岛素控制血糖；还原性谷胱甘肽保肝。

经上述治疗患者病情变化如何？

治疗后体温变化：

治疗后影像学变化：

继续治疗：

出院情况：

患者体温正常，稍咳嗽，咳少量白痰，静息状态下无憋喘，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：全身皮肤散在色素沉着，浅表淋巴结未触及明显肿大，口腔内无白斑，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律规则，心音可，腹部无压痛，无反跳痛，未触及异常包块。肝、肾区无叩痛，双下肢无水肿。

患者出院后随访

2019-03-10与2019-03-04 CT比较：双肺磨玻璃密度影，考虑感染性病变，较前吸收；

2019-3-22与2019-03-04 CT比较：双肺磨玻璃密度影，考虑感染性病变，较前明显吸收。

该患者救治过程给我们的启发

这是一例典型重症流感病毒性肺炎患者，该患者有糖尿病基础疾病，入院时已经发病5天，超过抗流感病毒的最佳时机，但Louie等 [1] 研究发现，重症患者在起病48小时之后开始抗病毒治疗，仍能改善预后。这提示重症流感患者超过2d抗病毒仍可获益。因此患者在给予抗病毒治疗后，肺内病变明显吸收。那重症流感肺炎患者，抗病毒治疗疗程是否需要延长呢，曹彬等 [2] 对426例猪流感H1N1患者研究发现76％的重症患者起病7d时甲型流感病毒仍为阳性。Lee等 [3] 纳入131例有基础疾病流感患者研究发现，84.4％未治疗的患者血清中第5d的病毒浓度仍为阳性，57％患者第7天病毒浓度仍阳性，提示重症流感患者病毒排毒时间延长，可能需要更长的治疗时间。此病例提示我们抗病毒治疗需要足剂量、足疗程，重症流感患者可能需要延长疗程。

作者介绍

徐静

主治医师。2012年毕业于青岛大学，内科学专业，获临床医学硕士学位，研究生期间参与国家自然基金1项，发表论文3篇。毕业后至今，在山东省济宁医学院附属医院感染性疾病科工作。目前主要从事感染疾病科的常见病、多发病和较疑难病症的诊治，对于肝病、不明原因发热、肠道感染性疾病有丰富经验。