寸步难行！别再用 PCT 0.5 μg/L 鉴别诊断下呼吸道感染

▶ 降钙素原（PCT），细菌感染生物标志物，一定众所周知吧？

▶ PCT ≥ 0.5 μg/L 截断值，广泛用于严重细菌感染和脓毒症的诊断⁴，更是得心应手咯？

对于局灶性感染，比如下呼吸道感染（LRTI）的临床应用中，殊不知，0.5 μg/L 截断值却是 「寸步难行」！因感染较为局限，似乎其作用并不那么可靠，经常会出现假阴性的情况。

在本次新冠疫情期间，病毒是主角，当然同时也不可忽视细菌感染。即使是病毒，感染后导致患者免疫功能下降，容易让各种病原体乘虚而入。

据统计，在社区获得性肺炎（CAP）中，成人细菌感染约占 38%¹，病毒感染中约 5.8~65.7% 可合并细菌感染或非典型病原体感染²。在医院获得性肺炎（HAP）中，细菌感染更是占大多数³。

尽早明确病原体，从而给予针对性的治疗是临床需要解决的首要问题。目前细菌培养是细菌感染诊断的金标准，病毒则大多需核酸检测来确诊，但都面临检测时间长，假阴性率高的问题，导致样本需多次检测才能确诊。

因此，在疫情期间，如何能快速、粗略的区分细菌和病毒，从而有助于发热门诊以及急诊患者的快速分流是目前临床面临的挑战。

2019 降钙素原指导抗生素治疗优化临床使用国际专家共识指出⁵：

对于急性下呼吸道感染患者，应根据疾病严重程度和细菌感染的可能性采用不同的 PCT 截断值进行分级管理。

✦ 对于社区、急诊及病房轻中度的急性下呼吸道感染患者：

• 启用抗生素建议：PCT ≥ 0.25 μg/L；

• 停用抗生素建议：PCT < 0.25 μg/L 或 PCT 从峰值下降 ≥ 80%。

✦ 对于需要入住 ICU 的重度急性下呼吸道感染患者：

• 启用抗生素建议：PCT ≥ 0.5 μg/L；

• 停用抗生素建议：PCT < 0.5 μg/L 或 PCT 从峰值下降 ≥ 80%。

PCT 以 0.25 μg/L 作为 cut off 值，在下呼吸道感染临床应用中：

① 有助于细菌性肺炎的早期诊断，及抗生素治疗方案指导

美国 CDC 对 1,735 例成人 CAP 患者的研究结果显示，典型的细菌性肺炎 PCT 水平显著高于病毒性肺炎及其他病原体感染，以 0.25 μg/L 作为 cut off 值，鉴别细菌和非细菌感染的阴性预测值为 92.4%⁶；同样对 532 例儿童 CAP 患者的研究显示，PCT < 0.25 μg/L ，则无典型细菌性肺炎的阴性预测值高达 96%⁷。

PCT 在指导抗生素使用方面已经积累了大量的证据，对 ICU 患者， PCT 主要用于指导抗生素停用，当 PCT 降至 < 0.5 μg/L 或者下降幅度 ≥ 峰值的 80% 时，建议停用抗生素，而对于门急诊及病房下呼吸道感染患者，通常以 0.25 μg/L 作为 cut off 值指导抗生素启用或停用⁸。

1,359 例下呼吸道感染患者的 ProHOSP 多中心随机干预研究结果显示，与对照组相比，CAP 患者以 PCT 0.25 μg/L 作为 cut off 值启用或停用抗生素，抗生素处方率下降了 10%，抗生素总暴露下降 32.4%⁹。

310 例儿童 CAP 住院患者的研究结果也显示，以 0.25 μg/L 作为 cut off 值启用或停用抗生素，在保证安全性的前提下，抗生素处方率下降 14%，抗生素治疗天数缩短 5 天，同时抗生素治疗副反应率下降 85%¹⁰。

② 对于病毒性肺炎，可用于初筛和快速分流决策

新冠肺炎的一项研究发现，93% 的非重症新冠肺炎患者入院时 PCT 均小于 0.25 μg/L¹¹。

2009 年 H1N1 流行期间的研究显示， 94% 的经 H1N1 核酸确诊的患者 PCT 均低于 0.25 μg/L，PCT < 0.25 μg/L 有助于支持 H1N1 的诊断，因方便快速，可在得到病毒核酸检测结果前用于发热门诊及急诊的筛查和快速分流¹²。

③ 有助于病毒性肺炎继发细菌感染的早期识别

西班牙在 7 年间对 2,132 例经核酸确诊 H1N1 患者进行研究的结果显示，H1N1 患者合并细菌感染时 PCT 水平显著升高，低水平的 PCT 可初步排除混合细菌感染；PCT < 0.25 μg/L，判断混合细菌感染的阴性预测值为 92%¹³。

由此可见，对于局灶性的下呼吸道感染，PCT 应该采用不同于脓毒症的，更低的截断值。PCT 以 0.25 μg/L 作为截断值指导下呼吸道感染抗生素使用在欧洲应用非常普遍；美国 FDA 在 2017 年也批准了 B·R·A·H·M·S PCT 家族可将 0.25 μg/L 作为截断值为住院/急诊的下呼吸道感染患者提供抗生素治疗指导方案。

在中国，一直以 0.5 μg/L 作为截断值用于严重细菌感染和脓毒症的诊断，直到 2019 年底，B·R·A·H·M·S Kryptor compact plus PCT 产品获得国家药监局批准，这是第一个在国内获批的可将 0.25 μg/L 作为截断值用于下呼吸道感染鉴别诊断的产品。

更低的 PCT 截断值，对检测质量提出更高要求

著名质控专家冯仁丰教授曾经提到：在常规检测的 PCT 样品中，有 2/3 的样品 PCT 含量很低，而这些恰恰是需要临床实验室提供真实的结果给临床，因为包含了很多需要鉴别是真阳性还是真阴性的情况。

虽然很多产品声称其在全线性范围内与 B·R·A·H·M·S PCT 产品可比，但是在低浓度水平偏差巨大，会导致大量的假阳性、假阴性结果，为临床判读带来风险。

✦ 2019 降钙素原指导抗生素治疗优化临床使用国际专家共识特别强调⁵：

• 仅在相关的截断值能提供足够精密度的高灵敏度 PCT 检测才能用于安全的临床决策；

• 上述目前绝大多数的研究结果基于高灵敏度的 B·R·A·H·M·S Kryptor 免疫分析，其功能灵敏度为 0.06 μg/L，可以确保低浓度 PCT 检测的准确性。

✦ 2019 亚太区降钙素原共识会议也建议¹⁴：

• PCT 测定应采用高灵敏度测定，并在相关截断值上有足够精度。我们建议不要使用低质量的超线性测定，因为假阴性和假阳性的 PCT 水平可能影响患者治疗安全性。

参考文献向上滑动阅览

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责编：陆雯芸