2020-6-29 星期一
文章来源:中华结核和呼吸杂志,2020,43(06): 532-533
DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20190719-00521
作者:阮航 李凤娟 徐伟 闫冰迪
单位:吉林大学第二医院
摘要
正文
患者男,61岁,因'痰中带血10余天'于2019年4月7日收入我院。入院前10余天咳嗽时出现痰中带血,色鲜红,活动时加重,休息后缓解,每日约3~5次,每次约10 ml。病程中患者偶有胸闷,无发热、胸痛,食欲及睡眠尚可,二便正常,近期体重无下降。体检:左上肺呼吸音弱,可闻及少量湿性啰音,心腹未见异常。辅助检查:外院胸部CT示双肺纹理增多,左肺上叶见斑片状密度影,内可见散在斑点状钙化,纵隔多个淋巴结钙化,双侧胸腔未见明显积液(图1,图2)。余血常规、凝血功能、心电图等实验室检查未见明显异常。 图1 胸部CT平扫(肺窗):双肺纹理增多,左肺上叶见斑片状密度影,肺窗可见散在斑点状钙化 图2 胸部CT平扫(纵隔窗):纵隔见淋巴结钙化,支气管内高密度影,双侧胸腔未见明显积液 图3 支气管镜下见左肺上叶尖后段b+c支少量血性分泌物,吸出后可见结石阻塞管腔,周围肉芽组织增生包裹 图4 取石后的气管,取出结石后,支气管管腔通畅 图5 结石表面呈灰白色,质地较硬 图6 病理检查见炎性纤维素样渗出伴钙化,并见嗜酸无定形物质,其内见少量曲霉丝 HE 高倍放大 支气管镜检查见左肺上叶尖后段b+c支有少量新鲜血性分泌物溢出,吸尽后见结石阻塞管腔,周围黏膜轻度肿胀,可见少量肉芽组织包裹结石(图3)。用20 ml生理盐水冲洗,盐水可于管腔间隙进入远端,考虑结石松动,判断其为腔内型结石,以活检钳夹取结石后将其完整取出(图4,图5)。取出结石后支气管管腔通畅,管腔开口黏膜轻度肿胀。应用径向支气管超声探头对管腔远端进行探测,未探及明显异常回声。收集病变部位灌洗液查脱落细胞与抗酸杆菌,并将取出的支气管结石与周围增生肉芽组织送病理检查。送检病理回报:炎性纤维素样渗出,伴有钙化,并见嗜酸无定形物质,其内见曲霉丝(图6)。BALF中未见恶性细胞及MTB。曲霉感染局限于支气管结石内,未侵犯周围黏膜,故术后未使用抗真菌药物。术后2个月随访患者病情稳定,症状好转。
讨论
以'支气管结石'与'曲霉菌'为检索词,检索时间为1981年5月1日至2019年5月1日,在万方、中国知网等中文数据库进行检索,未获取相关中文文献。在PubMed数据库以'Broncholithiasis'与'aspergillosis'为检索词,检索时间为1981年5月1日至2018年5月1日,获取11篇英文文献,去除其中临床资料不全的病例,获得资料完整的5篇英文文献,共5例患者,男性1例,女性4例,年龄9~75岁,平均(48±26)岁。5例患者均存在肺部基础疾病,其中2例存在变应性支气管肺曲霉病病史,1例存在曲霉肿病史,1例既往罹患肺结核,1例为手术后气管狭窄。结石共5枚,右侧4枚,左侧1枚。结石与气管的相对位置分布中腔内型1枚,透壁型2枚,管外型2枚,腔内型与透壁型结石均经支气管镜取出结石[1,2,3],管外型结石采用外科手术切除患肺[4,5]。所有病例病理结果均提示曲霉感染。取出结石后,2例采用抗真菌治疗[1,2],分别为伊曲康唑和两性霉素B脂质体。治疗后,1例好转[1],1例最终因严重感染导致多器官功能衰竭死亡[2]。3例取出结石后未行抗真菌治疗,长期随访后发现患者恢复良好[3,4,5]。 支气管结石是一种少见病,其发病率约占所有肺部疾病的0.1%~0.2%[6],尤以右肺中叶支气管好发[7,8],原因可能和纵隔淋巴结与支气管分布有关[9]。根据结石与支气管管腔间的相对位置,支气管结石分为腔内型、透壁型和管外型[10]。 支气管结石的病因多样,可分为感染性与非感染性,感染性因素包括细菌(以色列放线菌、星形诺卡菌)、分枝杆菌(MTB、堪萨斯分枝杆菌)、真菌(组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌、曲霉)[11]。感染因素具有区域性,北美国家最常见组织胞浆菌[11],我国主要是MTB。 支气管结石合并曲霉感染的发病机制:(1)外伤后气管软骨环变形、软化、狭窄,侵蚀进入管腔内,而后继发曲霉感染[1];(2)淋巴结肉芽肿性炎局部钙化,并压迫、侵蚀、破入相邻的支气管管腔,继发曲霉感染,常见于MTB及组织胞浆菌感染所致淋巴结钙化[4,5];(3)在侵袭型肺曲霉病中,菌落与黏液和细胞碎片混合,形成曲霉肿,曲霉肿可以出现部分钙化,从而表现为支气管结石[2,3]。 支气管结石的初筛主要依靠影像学,如气道内或气道周围发现高密度钙化结节时需考虑支气管结石;确诊依靠病理。本例胸部CT可见左肺上叶管腔内钙化斑,气管镜检查明确了支气管结石的诊断,术后病理进一步发现曲霉。因无曲霉侵犯管腔黏膜表现,故诊断为结石阻塞管腔后造成阻塞性肺不张,远端支气管分泌物潴留后继发曲霉感染。 支气管结石需与支气管淀粉样变、气道内错构瘤伴钙化、类癌伴钙化及支气管动脉增粗等进行鉴别,包括:(1)气道增厚是否为钙化所致,支气管淀粉样变常导致管壁非钙化性增厚;(2)气道内占位性病变是否出现脂肪密度,错构瘤常包含脂肪组织;(3)增强CT是否强化,类癌与支气管动脉常因血流丰富出现明显强化。进一步鉴别则需行支气管镜或手术。 治疗包括取石和抗真菌。取石治疗包括支气管镜和外科手术取石,依据结石位置决定术式,对于活动好或松散的腔内型与透壁型结石,可行支气管镜取石;对于管外型结石、远端肺组织严重破坏、大咯血或支气管镜介入失败的患者,可选择外科手术。是否抗真菌治疗尚有争议[1,2,3,4,5]。本文收集的5例中,仅自身免疫力低下的2例给予抗真菌治疗[1,2],免疫力正常、病变局限于管腔、未侵犯气道黏膜的患者未使用抗真菌药物[3,4,5]。
参考文献(略)
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