2020-10-03原创:医学界消化肝病频道
幽门螺杆菌(Hp)是一种感染率较高的细菌类型,可致慢性胃炎、胃溃疡等,长期发展可能会恶化为胃癌,危及患者生命。分析调查结果显示,由Hp引起的胃病发生率是其他原因引起胃病的6倍左右,慢性胃炎以及胃溃疡患者携带此病菌的概率高达90%左右。2015年发表的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告》提出“除非存在抗衡因素,Hp感染者均应给予根除治疗”。目前我国推荐7种铋剂四联疗法[2种抗菌药物+质子泵抑制剂(PPI)+铋剂]作为主要的经验性根除Hp方案(见表1),这些方案的根除率均可达到85%~94% 。其治疗疗程推荐为10d或14d。目前抗Hp抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等,推荐餐后口服。组合方案见表1:表1:推荐的Hp根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法
注:增加甲硝唑剂量至1.5~1.6g/d 或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d,可提高疗效,但不良反应发生率相应增加。
抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用,影响根除Hp的疗效。胃酸对抗菌药物活性的影响程度依次为阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星,对甲硝唑、四环素和呋喃唑酮的影响相对较小。包括艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑,推荐2次/日,餐前半小时口服。各种PPI药理学差异见表2 :注:+表示很低;++表示中等;+++表示快或强;++++表示更快或更强
PPI在根除Hp治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃内pH值,从而增强抗菌药物的作用,包括降低最小抑菌浓度、增加抗菌药物化学稳定性和提高胃液内抗菌药物浓度。应选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如雷贝拉唑,可提高根除率。包括枸橼酸铋钾(220mg)和果胶铋(标准剂量未确定),推荐2次/日,餐前半小时口服。含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比较,仅粪便黑色有差异,提示短期 (1-2 周 ) 服用铋剂有相对高的安全性,且铋剂能够直接杀灭Hp,不耐药,它的优势在于治疗失败后抗菌药物选择余地大。因此,除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区,经验治疗根除Hp应尽可能应用铋剂四联方案。它可对Hp耐药菌株额外地增加30%~40%的根除率。根除Hp的7种方案中均含有PPI和铋剂,因此选择方案就是选择抗菌药物组合。抗菌药物组合应根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史,权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性,做出个体化抉择。除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因。如果2种抗菌药物中的1种耐药,则根除率降至50%~60% ; 如果2种抗菌药物均耐药,则根除率仅约10%。目前,我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势,耐药率有一定的地区差异,在耐药率高的地区,需行药敏试验。而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低,应用时尚无需顾虑是否耐药,且应用后也不容易产生耐药,属优选抗菌药物,其中阿莫西林抗Hp作用强,不易产生耐药,不过敏者不良反应发生率低,可作首选,而呋喃唑酮因严重不良反应,现仅用于难以根除的Hp感染。近年报道的Hp耐药率见表3;7种铋剂四联疗法疗效和不良反应率见表4:表3:Hp对抗菌药物的原发耐药率
表4:7种铋剂四联疗法疗效和不良反应率
注:方案编号1~5已在我国2012年Hp处理共识中被推荐,6、7为新增方案;疗效按Graham提出的报告卡分级,C:根除率85%~89%,B:根除率90%~94%。
初次治疗失败后,可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。补救方案的选择应参考以前用过的方案,原则上不重复原方案。因可选含左氧氟沙星方案,因此仍有6种方案可供选择。7种方案中含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复,但含甲硝唑的方案有2种。甲硝唑在常规剂量呈“全或无”,即不耐药时具有完全作用,耐药时则完全失去作用,而增加剂量(1.6g/d)可克服耐药。因此,若重复应用甲硝唑需优化剂量(1600mg/d),若初次治疗已用了优化剂量,则不应再次使用。青霉素过敏者可用四环素替代阿莫西林,四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐,与左氧氟沙星的组合也被证实有效。难以获得四环素或四环素有禁忌时,可选择其他抗菌药物组合方案,包括克拉霉素+呋喃唑酮、克拉霉素+甲硝唑和克拉霉素+左氧氟沙星。推荐的铋剂四联方案抗菌药物组合见表5:表5:青霉素过敏者铋剂四联方案抗菌药物组合方案
注:⑤和⑥组合的2种抗菌药物Hp耐药率已很高,如果选用,应尽可能将疗程延长至14 d。
Hp主要通过口-口、粪-口、胃-口途径感染,也就说消化道是主要感染的途径。参考文献:
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