在这个病例中,患者和医生都是幸运的。
今天的患者是一位65岁的老烟民,有高血压和焦虑症病史。此次她来诊是因为肩胛间区急性疼痛,并放射至前胸部和下颌,老人自诉一开始发病疼痛程度即已达到“巅峰时刻”。除此以外,老人并无气短、出汗、恶心或呕吐。
经检查,她的脉搏60次/分钟,双侧血压基本相当(140/70mmHg),其他心脏、呼吸和腹部的体格检查均一无所获。
由于老人的胸痛性质较为典型,加上用硝酸甘油喷雾后疼痛似乎有所减轻。医生高度怀疑心绞痛,因此首先为她安排了相关检查来除外急性冠脉综合征。
然而,她的血常规、肝肾功能和电解质、炎性指标、心电图、特异性的心肌损伤标志物均正常。如下图所示,在吸气费力的情况下拍摄的胸片仅提示纵隔增宽,以及胸腰椎有一些退行性改变。
图1:胸片示纵隔增宽
医生给她复查了胸片,后者提示左侧大量胸腔积液且纵隔宽度增加。此次复查血红蛋白9.9g/dl,白细胞计数19.8*109/L,以中性粒细胞为主,C反应蛋白196mg/L。
于是做了胸膜腔穿刺,没想到竟是血性胸水!
图2:胸片示纵隔较强增宽且伴左侧胸腔积液
医生一时也摸不着头脑,只能寄希望于CT扫描以明确诊断。如下图所示,除与胸片所见相吻合的高密度胸腔积液(血胸),CT还可见主动脉弓和胸主动脉存在附壁血栓,且血液从主动脉破入胸膜腔。进一步的CTA证实患者有B型主动脉夹层,撕裂范围直至胸部降主动脉远端。
图3:胸部CTA见造影剂外漏
于是,患者接受了胸主动脉腔内修复术。术后CT扫描显示支架植入位置满意、无内漏,继续随访无并发症。
图4:术后复查图像
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