急性呼吸窘迫综合征(ARDS)经常被漏诊或延迟诊断,比例甚至可以高达66%。漏诊或延迟诊断会导致ARDS患者不能接受针对性治疗,从而引起不良后果。及时且准确的诊断出ARDS可能会引起以下治疗改变:1.想方设法阻止肺部损伤恶化;2.保护性肺通气;3.严格液体管理;4.挽救性治疗措施如俯卧位。上述方法会改善ARDS患者的预后。
1.ARDS基础
ARDS是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭。病理基础是各种原因引起的肺泡-毛细血管损伤,肺泡通透性增加,肺泡表面活性物质破坏,透明膜形成和肺泡塌陷,肺顺应性降低、通气血流比失调和肺内分流增加,从而导致进行性低氧血症和呼吸窘迫,病死率高达30-40%。
ARDS的分期
ARDS的病理可以分为三期,也即是:
1.渗出期:毛细血管内皮细胞和I型上皮细胞受损,在发病后24-96小时开始出现,这种病理改变会引起肺水肿。
2.增生期:在发病3-7天出现,主要是II型上皮细胞大量增生,这会导致肺泡膜增厚。
3.纤维化期:在发病36小时后出现,7-10天的时候增生明显,可以迁延至3-4周,最终引起肺容积明显减少。肺泡管纤维化是晚期ARDS的典型病理改变。
ARDS具有不均一性,而且是其特征性、标志性的病理变化,包括:病变部位不均一、病理过程不均一、病理改变不均一。
ARDS这些病理改变,最终会引起:肺容积减少、顺应性下降、通气/血流比例失调、二氧化碳清除减少、肺循环改变(包括肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压)。
2.ARDS漏诊的后果
漏诊或延迟诊断ARDS的后果:
1.无法及时使用保护性肺通气策略(低潮气量策略);
2.不能及时滴定PEEP,选择合适的PEEP,从而没有进行有效的肺复张;
3.降低了挽救性治疗策略诸如俯卧位通气、ECMO、肌松药的比例。
以上提到的治疗措施能够改善ARDS患者的预后,是ARDS治疗的重要组成部分。延迟诊断或漏诊会引起上述治疗的缺失。
3.为何会漏诊或延迟诊断?
ARDS目前采用柏林标准,具体见下:
从表上可以看出,ARDS的标准有很多条,操作起来其实不是非常容易。
首先,一些轻症病人并不会进行血气分析检查,从而无法计算氧合指数。即便是测量了氧分压,但患者的吸入氧浓度计算起来也很复杂。比如鼻导管吸氧的时候,采用经验性公式来计算吸入氧浓度在呼吸窘迫的时候并不准确。
其次,胸片的检查不是准确,而且同一个影像学结果,不同的人看了,会有不同的结论;至于CT检查,鉴于患者疾病的严重程度,往往无法对其进行转运,从而无法获得CT检查结果。
第三,在严重程度分类上,无创通气患者如果氧合指数低于200,该如何对他进行划分呢?
第四,危重病人可能会有一些基础疾病,这时候其基础氧合就不同于正常人,其氧合指数本来就会降低,如此一来,氧合指数的标准就无法通用。
图示:ARDS诊断疑点
4.如何改进
1.在落后地区或资源匮乏地区,如果无法获得氧分压,那么可以使用氧饱和度进行替代,计算SpO2/FiO2指数,摸索出这一指数和氧合指数的对应关系,出具适合当地的ARDS标准。
2.对于所有机械通气患者,在进行氧合指数计算的时候,可以限定吸入氧浓度(比如限定吸入纯氧),从而减少误差。
3.对于影像学标准来讲,推荐使用CT,而不是X线。如果患者无法转移至CT室,那么推荐进行超声检查。超声可以明确肺部有无胸腔积液、肺水肿情况,同时可以查看心脏指标比如射血分数、下腔静脉变异度,从而明确有无心源性因素或液体过负荷。
4.所有的临床医生,都应当积极学习ARDS的相关知识,将其概念深刻于脑海中,努力创造条件,明确诊断出ARDS并对其进行分级,从而进行合理的治疗。
仅供医学人士参考
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