8.心力衰竭——四逆汤合苓桂术甘汤/四逆汤合桂甘龙牡汤/大回阳饮 某女,80岁。患冠心病34年,曾心肌梗死2次;高血压病史18年,阵发性心动过速20余年。初诊:心悸,胸部憋闷,自感要炸裂样。神疲嗜睡,面色苍白,出汗,恶寒,手足凉。心率133次/分,血压120/84mmHg,右脉微弱,左脉几无,舌淡晦苔白稍腻。辨为心阳虚衰,当温扶心阳,宽胸定悸,四逆汤合苓桂术甘汤加味: 附子60g(先煎3小时),干姜10g,桂枝15g,茯苓15g,白术12g,菖蒲12g,甘草6g。服2剂后胸闷、心悸减轻,仍嗜睡,心率快。随证加减,半月后胸已不闷胀,偶感心悸,精神好转,已不嗜睡,但心率仍快。心电图示;频发性室上性心动过速,心率150次/分,ST—T改变。心脏彩超示:①右心房内径增大,升主动脉内径增宽;②三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣中度关闭不全。 患者心悸反复,胸闷胀甚,有酸辣感,胸部正上方刺痛,呼吸困难,出汗多,神萎嗜睡,夜间各症加重,烦躁不能平卧,以四逆汤合桂甘龙牡汤加减: 附子80g(先煎3小时),干姜12g,桂枝15g,生龙骨18g,生牡蛎18g,石菖蒲12g,大枣4枚,甘草8g。连服3剂后,诸症减轻,仅面、足出现水肿,尿少,胸部正上方有一乒乓球大小扁圆形包块,质软、胀痛,心率仍快。半月来随证加减,胸已不闷,心悸已减,但仍水肿。拟方:黄芪15g,太子参12g,苦参12g,川芎12g,石菖蒲12g,甘松12g,生龙骨18g,生牡蛎18g,柏子仁12g,茯神15g,甘草8g。1剂服尽,当夜又出现胸闷胀,憋气,呼吸困难,烦躁不得眠。右脉微弱而代,左脉仍无,舌青而晦苔白腻:急以四逆龙骨牡蛎汤加味,回阳固脱:附子100g(先煎3小时),干姜15g,生龙骨20g,生牡蛎20g,桂枝15g,茯苓20g,石菖蒲15g,甘草10g。连服2剂,诸症渐减,夜间可平卧。后因下雨天凉,病情反复,夜间胸闷心悸,烦躁不能平卧。面色惨白,唇发绀,呼吸急促,语言低微,神怯嗜睡,小便极少,汗极多。血压65/40mmHg,心率152次/分,右脉雀啄象,左脉无,舌青暗无苔。心电图示:心房扑动,西医诊为心功能IV级,重度心衰。自感病势垂危,示意安排后事,急投以大回阳饮: 附子150g(先煎3小时),干姜15g,肉桂10g(泡水兑入),甘草10g。1剂尽,胸部宽舒,咽喉顺畅,吐大量痰涎,手足转温,出汗已止,自感较舒适,腹饥食粥,心率128次/分。右脉微细已无雀啄象,舌淡晦苔薄白。原方再进1剂,心率平稳下降,86次分。上方连进4剂,精神渐增,自感舒适,纳香,小便量多,水肿渐减,血压108/70mmHg。原方加茯苓,3剂后已不水肿,胸部包块亦消。 续予8剂,各症已平,眠食佳,二便调,血压108-120/70-76mmHg,心率68-72次/分,继以上方巩固。 点评:本案重度心衰,兼以高龄久病,几度反复,九死一生。先后投以四逆汤合苓桂术甘汤、四逆汤合桂枝龙牡汤、四逆龙骨牡蛎汤等加减,疗效似乎均不巩固,终以大回阳饮原方取得显效,挽此重症,药味虽少却胜于前用诸方,发人深思。 考吴佩衡先生扶阳讲究单刀直入,用药专精,“正治之方决勿夹杂其他药品,如果加入寒凉之剂则引邪深入;加入补剂则闭门留寇,必致传经变证,渐转危笃费治” (《医药简述》)。因此他用扶阳诸方绝少夹用滋补之品,如张景岳所制回阳饮,系四逆汤加人参,而吴氏所用回阳饮,乃是四逆汤加肉桂,摒弃人参不用,称为“大回阳饮”,认为“肉桂温肝暖血,强心脏,有引火归原之效,加入姜附中,效力更大,有起死回生之功”(《医药简述》)。吴氏补气药也甚少夹用,嫌其掣肘。 郑钦安曰:“今人亦有知得此方(指四逆汤)者,信之不真,认之不定,既用四逆汤,而又加以参、归、熟地,羁绊附子回阳之力,亦不见效。病家等毙,医生束手,自以为用药无差。不知用药之末当甚矣”(《医理真传·卷四》)。“阴盛逼阳于外者。用参实以速其阳亡也”(《医理真传·卷三》)。观顾氏本案应该给予我们深刻启迪。 顾氏在“原按”中曾反思自己的失误:三诊方中因看现代药理报告称苦参有减缓心率的作用,遂投以苦参,未考虑其苦寒之性对阳气之折伐,致使病情加重,此系不辨阴阳之过。教训在于盲从所谓的现代药理报告,没有严格按中医理论辨证施治,当今中医如此用药者不知几许,究其实质乃系中医西化的一种表现。顾氏虚心自省精神难能可贵。
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