《金匮》和《伤寒》 经方和临床（结局篇）

江西中医药大学 杨扶国教授厥阴寒热夹杂证和乌梅丸第五个问题要给大家介绍的是厥阴寒热夹杂证和乌梅丸。《伤寒论》里提出了厥阴病的提纲“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”这是厥阴病的提纲，没有处方。厥阴病的主方到底是什么方呢？《伤寒论》条文里面不明确。厥阴病里面有很多方剂，有吴茱萸汤、当归四逆汤、乌梅丸等等，后世多半认为厥阴病的主方应该是乌梅丸，我赞成这个观点。在很多方剂书里面，把乌梅丸放在驱虫剂里面，这不一定恰当，虽然它有驱虫作用，但应该说驱虫作用不是乌梅丸的主要作用，乌梅丸的主要治疗对象是厥阴寒热夹杂证。我们在临床上碰到很多寒热夹杂的病人，怎么分辨？我认为，在少阳是寒热往来，在厥阴是厥热胜复，不但是寒，而且是厥，手足冰冷，甚至人会昏厥，这是临床上我们应该注意的一点。厥阴病寒热夹杂，寒热往来，或者厥热胜复，这是常有的情况。为什么会有这个情况呢？我想有这几方面原因：第一，少阳和厥阴相为表里，在少阳是寒热往来，在厥阴往往表现为厥热胜复，在表是少阳，在里是厥阴，在表是寒热往来，在里是厥热胜复。第二，厥阴是阴尽阳生之脏，阳气来复则热，阴气未尽则寒则厥。第三，足厥阴肝属木，木生于水，本身能够生火，所以往往具有水火两脏的特性，故多表现为寒热夹杂。《石室秘录》提出这样一句话“肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”就是说治疗肝病的时候，用热药的时候往往有寒药，用寒药的时候往往有热药。为什么？因为它的水火两重的特性。从这三个方面来考虑，厥阴寒热夹杂症比较多，尤其是乌梅丸证。所以很多医家都认为乌梅丸应该是厥阴病的主方，比如柯琴提出：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”吴鞠通也指出：“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴，防少阳，护阳明之全剂。”厥阴病主要症状包括厥热往来，甚至出现昏厥，一日一发或数日一发，头晕目青，口渴而喜热饮，心中烦热而又怕冷，胃脘嘈杂但不欲食，或有呕吐，胃脘胁腹疼痛，甚则难以忍受，脉弦，舌苔或黄或白或腻。当然不可能一个病人都出现这些症状，出现其中几个，我们就可以考虑。关于肝病的治法，《金匮要略》提出“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”这三个方法。内经也提出了相应治法：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”乌梅丸里面有酸敛、辛散、甘缓这三个治法，它用附子干姜配黄连、黄柏，是大寒大热的药物放在一个方里面，具有理肝和胃，祛寒清热的作用，是寒热相配的登峰造极之作，用之得当，收效甚捷。我们中医里面寒热相配的方子很多，如《金匮要略》中白虎汤加桂枝、桂枝芍药知母汤、附子大黄汤等等，都是寒药和热药相配用的。但我认为，登峰造极之作是乌梅丸，热到附子、干姜，寒到黄连、黄柏，确实是很不容易的。以下举两个病案。病案七患者章某，女，18岁，小时候开始每半个月左右发作一次上腹疼痛，发作的时候很剧烈，甚至发作到昏厥不省人事，一痛就昏厥了，同时有先怕冷，后发热的症状，口渴，气上冲胸，呕吐，但是从来没呕吐过蛔虫，四末清凉，眼白是青蓝色，脉弦而缓，舌苔白润，舌根部有薄黄苔，临诊的时候腹胀，腹部有压痛。我给的诊断是厥阴寒热错杂，寒热错杂表现在什么地方呢？一个是恶寒发热，先憎寒后发热；另一个是口渴，却四末清凉。从这些情况来看是厥阴寒热错杂，而且她主要表现为昏厥，痛的时候就昏厥。那么方用乌梅丸加白芍，药物组成：乌梅、当归、党参各10g，川椒5g，附片8g，杭白芍7g，干姜、黄连、黄柏各3g，桂枝5g，细辛2g。剂量都很轻。2剂后，疼痛明显减轻，因为乡下来的，只带了6包药回去。过了两个多月，她爸爸来了，他说效果很好，疼痛轻了，寒热、昏厥没有了，后来我在这个方的基础上面又开了一个方，让他带回去服用。这是个昏厥，胃痛剧烈，寒热夹杂的顽症。病案八第二个患者45岁，起病两天，胸部及胃脘胀闷作痛，难以忍受，呻吟不止，胃脘板硬而拒按，口干而极喜热饮，人甚怕冷，间或呕吐痰涎，小便色黄有灼热感，大便不畅，舌上满布滑腻黄苔，脉象弦数。这个患者痛得很剧烈很厉害，口干，但是喜欢喝热的，喝滚烫的，但又舌苔黄腻。他以前用什么方呢？第一次用小陷胸汤，痰热结胸，口干，舌苔黄腻，胃脘疼痛，像是痰热结胸，用了小陷胸汤，但没有效。第二次用了大柴胡汤，《金匮要略》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”就是说心下满痛，拒按，按了痛得更厉害，这是实证，宜用大柴胡汤，但是这个病人用了也不见效。后来考虑到口干，喜热饮，小便黄，灼热，但是人又怕冷，于是考虑寒热夹杂，那么用方也是乌梅丸：乌梅、黄连、当归、党参各9g，附子、桂枝、白芍、黄柏各6g，干姜3g。一包药疼痛大减，两剂之后疼痛大部分减轻，四五包药后，这个病人胃痛就好了。说明寒热夹杂的乌梅丸证在临床上只要辨证正确，是有一定效果的。肝病的治法是很复杂的，其治法复杂来源于肝病比较复杂，肝病复杂在什么地方呢？我想是这样几点。第一，肝的功能很复杂，肝主筋，开窍于目，主风等等，功能复杂。第二，肝主风，包括风热、风湿、风寒都有，因为风邪能够兼挟其它病邪，善行多变，而肝是主风，还有血虚生风，热极生风，肝风内扰，肝风内动等。第三，肝的经脉分布最广，从头顶到脚底都有分布，三阴经不上头，但是足厥阴肝经上头，它与督脉交接于巅顶，而且肝的经脉经过前阴，所以肝的经脉循行范围最广，出现的病症也最多。所以基于以上的原因，肝病是最复杂的。王旭高在《西溪书屋夜话录》里面指出来“肝病最杂，而治法最广”，并列出了34条肝病治法，这是中医书籍里面专门谈肝病治疗的一本专书，后来很多人对肝病治法都进行了研究，包括叶天士、秦伯未、岳美中等等。但我总觉得肝病治法比较乱，有的含义相同，有的概念不清，所以我写了一篇文章，叫做《肝病治疗十二法》，哪十二法呢？疏肝，这个大家都清楚，就是逍遥散之类的。清肝，丹栀逍遥散。泻肝，龙胆泻肝汤之类。柔肝，即养肝阴的方法，如一贯煎之类。养肝，这里指补血的方法，如四物汤之类。缓肝，这是《金匮要略》的方法，肝苦急，急食甘以缓之，如甘麦大枣汤、百合地黄汤、芍药甘草汤。敛肝，即收敛，肝为将军之官，肝气太过，用收敛的方法，以酸苦药相配，如连梅饮之类，黄连配乌梅。镇肝，即指重镇，以介类药物镇肝熄风，张锡纯的镇肝熄风汤就是代表方。平肝，平肝是指肝风内动，我们用羚羊角、天麻、钩藤这样的药物。镇肝和平肝不同在哪里呢？镇肝是肝阳上亢，平肝是肝风内动，比如说高血压，头胀头痛面红，上重下轻，那么这个属于肝阳上亢，应该用镇肝的方法，一旦发生中风，口眼歪斜，半身不遂，那就属于肝风，要用平肝的方法。这是两个阶段，是叶天士所说的肝阳化风，肝阳上亢，化为肝风，引起肝风内动。温肝，指肝经虚寒用温肝的方法，如当归四逆汤之类。过去认为肝无补法、肝无温法，这确实不对，肝也有虚证，也有寒证，所以用温肝的方法。搜肝，是指风邪侵入经络，引起肢体经络麻痹疼痛，治用虫类药，如全蝎、蜈蚣这些药物来搜肝，这是我们治疗痹证常用的方法，经久不愈的疼痛，用搜肝的方法。理肝，理肝是我画蛇添足补的一个方法，用乌梅丸的方法，治疗肝经厥阴，寒热夹杂，还没有一个肝病的治法来概括，所以我就把他称为理肝，这个提法到底恰当不恰当，合适不合适，就要请教高明了。这是我今天要给大家介绍的主要内容，按照惯例，应该附上提问，今天我讲了那么多，请大家多多提意见。【名师答疑】问：糖尿病用黄连素的剂量，是否治疗期及维持期的剂量都是每次两片，每日3次？答：糖尿病用黄连素是老药新用，杂志上有报道。剂量通常我是这样掌握的，空腹血糖低于8.3mmol/L的，用量为每天3次，每次3片。空腹血糖低于13.2mmol/L的，用量为每天3次，每次4片。空腹血糖大于13.2mmol/L的，一天3次，一次5片。也就是说轻证一天3次，一次3片；中间的证候是一天3次，一次4片；重证，用5片，一天3次。问：讲义第81页第1行讲到了“改用桂枝龙牡加用栀豉连苓枣志等药。第二日即来复诊，云寒热失寐复发”，请问何故？答：这个问到点上了，我当时不用柴胡加龙牡汤而用了桂枝加龙牡汤，是有两个原因。一个就是前面服了柴胡加龙牡汤之后效果不太好。第二就是因为有身体疼痛，所以我用桂枝加龙牡汤调和营卫。可是用了桂枝加龙牡汤效果不好，第二天就跑来复诊了，所以第三次又改回柴胡加龙牡汤。问：刚才提到一个宣肺利水饮治疗的病例，是急性肾炎还是肾病综合征？还有就是杨老师对肾病用激素治疗怎么看？答：当时我在乡下治疗那个小孩，没有拉去医院作检查，他只是说查出有蛋白，没有治好，从他的病程来看已经超过半年了，在县里面、公社、地区都治了，都没有治好，应该属于慢性肾炎吧。至于激素，还是尽量不要用激素。问：病例中那个张姓18岁女性患者，如果症状中没有昏厥，又应当如何辨证？答：如果她没有昏厥，我觉得还是从厥阴考虑。因为她昏厥的时候有先恶寒后发热，她疼痛厉害，昏厥，同时先怕冷后发热，这是厥阴病的主要症状，我认为还是应该从乌梅丸证考虑。问：目前中医人才江河日下，后继乏人，这个现象是否和传统国学文化在国民教育中占据的课程非常少有关？是否和“道”方面的书籍较少有关？目前中医药院校使用的教材是否可以取消？取消后能否用经典和后世名家的代表著作作为高等医药院校的教材？这样是否能培养出更多的人才？答：这是个大问题。我刚才说我们中医药界是风生云起，一波三折，出现很多问题。首先中医是后继乏人还是后继乏术？我认为是后继乏术，而不是后继乏人。因为我们从事中医药教育那么多年，培养那么多学生，如果说现在的中医反而没有以前的多，我就不太相信。过去培养中医是学徒式的，带出了一批好的医生，但是数量有限。过去的学校，有名的是上海几个中医院校，我们江西是姚国美办的中医学校，培养的人才也是非常有限的。而现在基本上每个省都有一个中医学院，经过这么多年的培养，人才是不缺。虽然有的改行了，也是允许的，学其它专业的改行的也多得很，只要是我们中医学院的人，出去之后，根据不同的情况，不同的环境，能够有所作为，都是培养成功，即使不搞中医了，而做了企业家，做了经理，做了董事长，那也好得很啊，中医学院的人才散布到各个专业，那为什么不好啊？为什么一定是我们的失败呢？即使不管那些改行的不再从事中医的人，我们培养的在中医药领域工作的人还是很多。所以我觉得不是乏人的问题，而是乏术的问题，就是我们的医疗水平，临床效果还不高，还满足不了广大病者的需求，还赶不上现代医学发展的步伐。第二个要想说的，就是中医的发展为什么比较缓慢？它和现代医学距离太大了。现代医学为什么发展那么快？因为它和现代科学结合得很紧，它和整个科学都是互动的，都是结合的。我们独立于现代科学之外，能发展那么快吗？所以我觉得现代医学的发展是日飞千里，我们是比较慢。第三个观点就是，以前我们强调中西医结合，但现在很多人不这样看了，中医有中医的发展道路，西医有西医的发展道路，中医和西医哪个高明呢？谁也不能说哪个高明，甚至有的老中医提出来，你说是健身操先进还是太极拳先进呢？是京剧先进还是芭蕾舞先进呢？是二胡先进还是小提琴先进呢？提出那么一些例子，就是说中医要发展就要走自己的路，西医发展也要走自己的路，就是说中医要按照自己传统的模式来发展，但这个还是有争论。我的意见是现在中医的现状不容乐观，但也不用太悲观。现在我们年轻的一代，博士、硕士，这些精于钻研的中医，正在积极地全身投入地钻研中医，提出了很多不同的看法，提出了很多新的见解，而且临床上取得很好的疗效，做了大量的工作，我们的前途还是光明的。在座的各位我看前途都是光明的，世界是属于你们的。问：我有几个问题。请问经方用药是不是只看方证药证，而不从脏腑经络理论指导用方用药？当遇到一个病人来就诊时，杨老师是如何选择辩证方法的？如何看待六经辨证与脏腑辨证的关系？请举例说明一下杨老师提出的温肝法治肝病这个方法的应用。答：关于治病的方法，脏腑经络等等吧，这是个大问题。从《伤寒论》和《金匮要略》来看，《伤寒论》是六经辨证，六经辨证不但可以治伤寒，还可以治其它杂病。柯韵柏提出来六经辨证就能够治疗杂病，但是真正从六经辨证的不是很多，先父杨志一在世的时候，以六经辨证治疗伤寒、血吸虫病、胃溃疡、肝炎等等，据我所知，近现代真正能够用六经辨证的方法在临床上进行治疗的不多，先父算一个。我带了本书《近百年百名中医临床家专辑》，这是我编的，这上面六经辨证的临床运用不少，在近代把六经辨证运用于临床，先父是个典范。从我们《金匮要略》来看，以脏腑辨证为主，从现在的临床来看，脏腑辨证还是第一位。像我举的那个三叉神经痛的例子，用其它方法没有效果，因为面部是属于阳明的，就考虑到阳明病，用葛根芩连汤，是六经辨证的一个考虑。关于温肝法，当归四逆汤是一个，吴茱萸汤也应该是一个，还有暖肝煎也是一个。问：传统中医的传承问题如何解决？如何将中医医术传承下去？比如脉诊、望诊技术。还有就是邓老提出要培养铁杆中医，时下中医药大学培养的学生临床都在用西药，中医院招聘西医临床医生，你觉得这样的培养方式成功吗？这样下去中医还有希望吗？答：中医的基础发扬问题，有两种意见，一个是学院派，一个是师徒派。1956年周总理提出建立四所中医药大学之后，中医学院就普及到各个省了，以本科教学的方式，以学院教学的方式来培养中医药人才，也出了一些人才，但是整体来说水平是不高的，有的人甚至提出来，中医学院培养出来的人才是一个西医中专加一个中医中专，因为他们中医西医都要学。但现代科技发展到今天，连西医都不学行吗？现代疾病不知道，化验单看不懂，病人跟你没有共同语言，因为病人接受的都是现代科学教育，没有共同语言行吗？所以中医学院有中医学院的难处，既要学中医又要学西医，而这两种理论是互相不沟通的。中医学院学生原来学的都是数理化，现在又学阴阳五行，这个弯度很大，有个过程，有的人弯度转得好，有的人弯转得不一定好。所以学校教育有它的局限性，有它的弊病，因此后来有人提出，还是老师带徒弟的方式适合中医的实际情况，能够出人才。应该肯定，师徒式确实出了不少人才，我们老一辈的中医很多都是师徒式出来的，而且某个地方只要是有师徒式传承下来的，这个人的水平在当地都是比较高的，技术比较好的，这个我们要承认。所以有人提出来，搞两种培养方法，一种就是中西医结合式的，有中医也有西医，以中医为主；一种就是从小培养起，少年培养起，培养纯中医的，从小就让他背《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》，背得滚瓜烂熟，让头脑里面就是中医。原来有少年班的，不知道广东以前有没有少年班，好像山东搞过，但效果怎么样，社会应影响怎么样，就不太清楚了。但这两种方法我们都可以一试。问：现代青年中医都想拜名师，名老中医又不愿意带徒，怎么解决这个问题呢？答：这就不是我能解决的问题了。现在有这样两种情况，有的老中医带徒可以，他要带自己的儿子、自己的孙子，搞家承，别的人他不带，这是一种情况。当然也有很多德高望重的老先生，不保守的，只要是可以塑造，只要是有前途，只要勤奋，只要愿意拜他为师，他都是很愿意带的。