根据《中国心血管健康与疾病报告》，我国冠心病患者人数已超千万，冠心病作为中老年人群常见多发病，发病率呈逐年上升趋势。此病归属中医学“胸痹”范畴，胸痹之症为胸部闷痛，甚则心痛彻背、背痛彻心，喘息不得卧，多由外邪侵袭、情志内伤、饮食劳倦等原因导致。
首届国医大师邓铁涛教授行医六十载，临床诊疗经验丰富，尤善治疗心血管疾病，本文将根据邓老学术经验，浅析“冠心三论”，结合医案，详解邓老两个代表方，辨治胸痹之证。
邓铁涛教授在继承“五行学说”的基础上，提出“五脏相关”理论，即本脏腑系统内部、脏腑系统之间以及脏腑系统与外部大环境之间均存在联系，在病理状态下，虽某一病变发生于主脏，但因五脏相通，可相互影响、相互传变，故常可由于因他脏之病所致。五脏之中，邓老尤重视脾胃，即后天之本，如张景岳所言“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，在治疗上亦是如此，“治脾胃使食进胃强即所以安五脏”，就本病而言，病位虽在于心，但亦与他脏密切相关，邓老提出“以心为本，五脏相关”，又尤以脾胃为然，故病位在心脾。
心脾之“经脉”相关
心居于人体上焦，而脾胃同居中焦，以膈为界，《灵枢》言“脾足太阴之脉...其支者，复从胃别上膈，注心中”，即脾胃与心通过脾胃之支脉、大络、经筋相联系，而经气相通。
心脾之“五行”相关
五行之中，脾胃属土，心属火，心火可生脾土，故二者为母子关系。若脾胃失和，子病及母，则可生心病；心火下交于肾水，温煦肾阳，肾水不寒，上济心火，心火不亢，脾胃为气机升降之枢，若脾胃枢机不利，气机失常，可导致心肾不交。
心脾之“气血”相关
脾主运化，又可统血，胃主受纳，为气血生化之源，心之血脉中气血是否充盈取决于脾胃之盛衰；饮食水谷经脾胃运化，化生精微，精微与从自然界吸入的清气相互结合，生成宗气，贯心脉而司呼吸，心中阳气乃由此化生生成，若脾胃运化失常，则血不养心，心阳不用，自生心病。
脾胃受纳运化饮食水谷，为气血生化之源，饮食不节易导致脾胃受损，运化迟滞，湿浊弥漫，上蒙胸阳，津液停聚，化生为痰；再者，津血生化乏源，中气衰而心气不足，津血不能上奉心脉，使心脉失养，致心血亏虚，久而脉络滞涩，化生为瘀。
痰属气分，随气而升降，无处不到，而瘀本不自生，相对固定，因正虚邪犯，方才成瘀。津液停聚而成痰，血液涩滞而成瘀，因津血同源，故痰瘀同属津液之病变，二者相互影响，互为因果，痰可致瘀，瘀可致痰。相较而言，常常痰浊在前，瘀血在后，邓老更为重视因痰致瘀，最早提出“痰瘀相关”理论，痰湿瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，应以痰为主，胸痹之痰浊常出现早于瘀血，所以论治之时也应该以化痰为主，祛瘀为辅。
邓老认为，胸痹应辨虚、实两端，虚证当辨在气在血，实证又当辨属湿属痰。
胸痹之气虚证，多见胸痛隐隐，动则加剧，常伴心悸、气短、神疲乏力、食少纳差，面色萎黄，易出汗，脉沉细等。若气虚日久，则伤阳气，故为阳虚，兼见畏寒肢冷、面色晄白，得热则缓解，受凉则加剧，甚则猝然胸痛。
胸痹之血虚证，多见胸痛隐隐，夜间或劳作之后易发，伴头晕目眩、心悸、失眠多梦、口唇色白，脉沉细或代等。若血虚日久，则阴血亦伤，故为阴虚，兼见夜间盗汗、口干，脉细数。
胸痹之湿浊内蕴，多见胸痞闷而痛，伴恶心、脘腹痞满、纳呆、头身困重、倦怠乏力，大便粘腻、小便浑浊，苔白腻，脉濡缓等。若湿浊日久则化热，则湿热内蕴，兼见口苦口干，小便黄，苔黄腻。
胸痹之痰湿痹阻，多见胸闷痛，甚则胸痛彻背、背痛彻心，过食肥甘厚味则加剧，伴咳喘，痰多而难以咳出，脉沉或弦滑等。
胸痹之痰瘀闭阻，因气虚而血少，痰可致瘀，兼见瘀血，故多见胸口刺痛，固定不移，舌或有瘀斑，脉涩等。
综上所述，胸痹虚证的疼痛多为隐痛，且较轻，劳累后易加剧，胸痹实证多为闷痛、刺痛等，且较重，饮食后受凉之后易发作，不易被控制。
邓氏温胆汤
橘红 6g 法半夏 10g 茯苓 12g
甘草 5g 枳壳 6g 竹茹 10g
党参 15g 丹参 12g 豨签草 10g
邓老认为岭南地区较北方而言，气候潮湿，聚湿而易生痰，故痰湿、痰浊或为岭南地区罹患胸痹的主要病因病机，以气虚痰浊最为多见。气虚兼痰浊者，除前文所述的气虚证症状之外，还可见肢体困倦，舌胖嫩有齿印，苔浊，尤以根部为甚，或舌中心有酱色苔，脉滑或弦等症状。
本方又名“温胆汤加参汤”，温胆汤源自孙思邈所著《备急千金要方》，原书所述，此方主治“大病后虚烦不得眠”，着眼于温胆寒，故重用生姜，而本方着眼于益气，故以参易姜，邓氏温胆汤必加参，此参或党参，亦或太子参等，功在补气扶正，邓老临床使用时一般不超过18g，多用不利于豁痰通瘀；丹参味苦性寒，苦主降泄，寒能清热，又能活血化瘀；橘红味苦性温，能燥湿化痰，又能理气宽中，取代了陈皮，意在增强开胸之力；法半夏能燥湿，温化寒痰；茯苓健脾，利水渗湿；轻用竹茹不在清热，而重在除烦，降逆消痞；邓老以枳壳替代枳实，意在宽中，又防止破气而伤正。
医案一
徐某，女性，50岁，因“反复心悸1年余”就诊。
曾于外院完善心电图、心脏彩超及其它心脏相关化检等检查，未见明显异常，诊断考虑“心脏神经官能症”。近期心悸症状反复，为求中医药治疗来诊。
患者症见：肥胖，自觉心悸，伴口干，大便干结，活动后胸闷感。舌淡苔白腻，脉细滑。
辨证：气虚痰浊。
治法：益气健脾，化痰利湿。
处方：予邓氏温胆汤加减。
陈皮10g 竹茹 15g 茯苓 30g
薏苡仁 30g 枳实 15g 法半夏 15g
胆南星 15g 厚朴 10g 党参 20g
生甘草 6g 生地 15g 瓜蒌皮 15g
服药1周后复诊：患者自觉心悸、胸闷症状较前缓解，大便排出通畅。
去枳实、厚朴，改用枳壳10g，巩固疗效。
按语：邓氏温胆汤为邓老“古说参证”，将古方经方灵活化裁运用的实践总结，温胆汤是基于《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”之说，邓老在其基础上加用参类药物，升降相因、攻补兼施，使攻邪而不伤正。本例患者大便干结，排便不畅，腑气不通，阻碍全身气机运行，故在邓氏温胆汤基础上，改枳壳为枳实，加用厚朴通腑行滞，同时辅以生地润肠通便，增液行舟；加用薏苡仁以利水渗湿，而兼补益脾胃；加用瓜蒌皮宽胸理气而缓解胸闷症状。
自拟益气除痰方
党参 18g 五爪龙 50g 法半夏 10g
橘红 6g 竹茹 10g 枳实 6g
白术 15g 茯苓 15g 山楂 15g
甘草 5g
本方实为温胆汤和四君子汤化裁所得，邓老治疗胸痹时，喜用五爪龙这味药，五爪龙是植物粗叶榕的根或枝条，又被称为“土黄芪”，其味甘、微苦，性平，能益气而不作火，能补气而不提气，能扶正而不碍邪，功善祛瘀、化湿、行气；党参能补中益气生津；法半夏能燥湿化痰；橘红开胸散结，理气宽中；竹茹化痰除烦，降逆消痞；枳实化痰散痞；白术健脾益气，燥湿利水；茯苓利水渗湿，又可健脾宁心；山楂化浊行气而散瘀，健脾消食，脾胃为后天之本，胃气得复，正气易生；甘草调和诸药。
邓老用此方治疗胸痹之痰瘀闭阻证，若瘀证为主，亦可选用失笑散（蒲黄、五灵脂）加冰片治疗，以蒲黄、五灵脂的活血化瘀之力，配伍冰片芳香走窜之性；若痰证为主，则温胆汤分量加倍，而依照阳虚阴虚加减用药，如阴虚者，则去法半夏，加天花粉等。
医案二
邵某某，男，54岁。
因心前区间歇发作闷痛及压迫感年余，于1976年1月21日入院。1971年7月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院治疗，出院月余后开始经常在活动时感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感，含服硝酸甘油后能迅速缓解，近年来发作较频而入院。入院时见祌清，疲倦乏力，心中烦闷，稍感腹胀，餐后明显，纳眠差，二便可。
检查血压为 120/90mmHg，心率 56次/分；舌暗红，苔黄浊膩，脉缓；胸透示主动脉屈曲，左心室向下廷伸，左心室扩大；心电图示窦性心动过缓并不齐，陈旧性下壁心肌梗塞。
中医诊断：胸痹（痰瘀闭阻证）。
西医诊断：冠心病陈旧性下壁心肌梗死。
治法：益气化痰，通瘀化浊。
处方：以温胆汤加味。
党参 15g 云苓 12g 法夏 9g
橘红 4.5g 郁金 9g 竹茹 9g
枳实 6g 布渣叶 15g 藿香 4.5g
甘草 4.5g
水煎服，日一剂。
住院期间出现头痛，左手麻痹不适，用四君子汤加味治疗。
处方：
党参 15g 白术 12g 云苓 15g
甘草 4.5g 丹参 12g 葛根 30g
山楂 30g
水煎服，日一剂。
后期继续用温胆汤加味。住院期间心绞痛发作减轻，无需含服硝酸甘油，复查心电图示窦性心律不齐，陈旧性下壁心肌梗塞。精神、食欲均正常，于4月26日出院。出院后继续服用温胆汤加味制成丸，治疗追踪3月，无心绞痛发作.
按语：邓铁涛教授认为本病为本虚标实之证，病位在心、脾，痰与瘀为病理因素，病机不离心脾两虚、痰瘀闭阻。治疗上，抓住主要病机，重点在心脾两脏。脾为气血化生之源，健脾益气则补心气，气行则血行，血行则瘀祛，脾气得运，则痰湿难留。上方中党参益气；茯苓、橘红健脾祛湿；法夏燥湿化痰，少佐郁金、竹茹，取其清热除烦、降逆消痞之效；枳实消痰除痞，“除三焦之痰壅”；布渣叶、藿香清热化湿。方中茯苓渗湿、法夏燥湿、藿香化湿，生甘草为使药，味甘性平，调和诸药以防伤阴。全方紧凑，用药灵活而不失章法，通补兼施，共奏益气化痰，通瘀化迚之功。
治疗期间，患者出现头痛、左手麻痹等不适，考虑为湿邪阻滞，清阳不升，气血不利所致，以四君子汤健脾益气为基础，加上丹参活血化瘀，葛根升阳止痛，山楂加强健运脾胃。
从上述分析可见，邓铁涛教授十分重视脾胃功能，“心生血，血生脾”，心脾关系密切，在治疗冠心病的过程中，辨病与辨证相结合，抓住主要矛盾。脾胃位居中焦，是全身气机之枢纽，调脾胃则气机得畅，邪有去路，气血得以运行通畅，故有治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏之说。
邓铁涛教授在治疗冠心病的过程中，并没有使用大队温中温阳之药物。尽管五脏中心主火，是阳中之阳，但李东垣曾说过“相火为元气之贼”、“壮火食气”，因此桂枝、附子等不宜久服，同时邓铁涛教授认为冠心病为本虚标实之证，应标本同治，因此选用温胆汤治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样可以长期多服。
I 文章声明
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