大李被紧急送到医院，家属也随即赶到，这时大李面临的是什么治疗方式呢？
大李家属会面临什么选择呢？如何选择最理想的治疗呢？
理论上无栓子无卒中，卒中就是栓子堵塞脑血管造成的血流减少，引起的神经症状（运动、感觉和语言障碍），因此开通血管治疗成为最理想的方法，而且应该是有效的时间窗内完成，这样才有可能完全恢复神经功能状态，减少残疾。如何开通治疗？有两个方法：静脉溶栓与机械取栓。
卒中原理图
一、静脉溶栓
就是发病早期，血栓刚形成时用一种特殊药物把血栓溶开。一般是用阿替普酶，一些基层医院也用尿激酶。通过静脉输液，药物进入全身，把血栓溶解，血流恢复，脑梗死的症状也就好了。
这里要强调的是两点，需要医生向患者家属说明：
1、静脉溶栓有效，但并非全部患者都能溶开。能不能溶开取决于发病时间，血栓大小等。得病到用药的时间越短越容易溶开，血栓越小越容易溶开。颈内动脉血栓形成溶开可能性小于10%，这类病人可以考虑进行动脉机械取栓。
2、静脉溶栓也有一定风险。它会有出血的风险。溶栓是把血栓溶开，所以有颅内出血风险，也可能是其他各个部位的出血。多数出血不致命，但是颅内大出血，或者严重的内脏出血，有死亡风险。但是医生会严格掌握溶栓适应症，会控制血压，尽量降低出血风险。总体上出血风险小于10%，是个利大于弊的治疗方法。
这个方法从1994年开始使用，一直到现在仍旧在用，目前仍作为行业推荐指南在用。虽经不停地迭代，最重要的时间窗的更新，从3小时到4.5小时，后来又拓展到6小时，不过这时需要医生结合其它的证据来判断。整体上我国静脉溶栓率低是因为患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。
机械取栓图示
二、机械取栓
机械取栓，相较静脉溶栓，不是应用药物化学方法，而是应用机械物理的办法，开通血管。开通为王，与静脉溶栓相辅相成，可作为前者的补充手段。
机械取栓是治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的一个重要手段，是通过血管内介入治疗的方法，将取栓装置放置在颅内大血管闭塞处，并将闭塞处的血栓由支架和导管取出，恢复闭塞部位的血流通畅。对静脉溶栓的上述两个问题依旧存在。
1、机械取栓有效，但并非全部患者都能一取了之。机械取栓有严格的适应证。目前一般认为大血管闭塞，有效的时间窗内，有一定功能障碍的患者可以考虑。对静脉溶栓未能开通的患者，也可以考虑行机械取栓。机械取栓目前的开通成功率可达90%以上，但并非全部能获益，因此适应证的把握特别重要，这个问题请交给专业的卒中医生。
2、机械取栓有一定风险。机械取栓是一种手术，只能在具备条件的卒中中心开展。手术最大的风险是出血和高灌注损伤，最后影响神经功能的恢复，甚至死亡。不过医生会严格掌握适应症，谨慎操作，尽量降低出血风险。总体上是收益大于风险，取栓治疗仍旧是个利大于弊的治疗方法。
这个方法自2015年被五大实验证明较静脉溶栓治疗有效以来，已经进入全球的卒中治疗指南，并成功挽救了数百万卒中患者的生命，有效地减少了致残发生率。不过有两个方面需要引起重视：
1、适应证不断地扩大。适应证已经在多个方面进行了拓展，时间窗从6小时至16小时，现在到24小时，甚至还有再拓展的可能；背后其核心是组织窗的评估，用精准的影像和临床诊断工具来确认缺血组织和适宜病人，哪些是可以通过开通血管获得恢复的半暗带组织，哪些是开通后伴有出血或不良预后的患者。从前循环闭塞扩展到后循环闭塞。
2、机械取栓方法不断地更新。机械取栓被证实有效后，对于医生与患者都是一个福音。人们开始开发更好的工具来提高取栓的效率，争取在最短的时间内开通，同时面对各种复杂的情况。除了普通取栓支架外，开始有了抽吸导管、中间导管，二代取栓支架和三代支架。无论采取哪种器械，只要能开通血管就好，高效、安全的方式才是最好的。
血管开通是王道！
三、静脉溶栓与机械取栓的结合
因为两种治疗均是最重要的治疗手段，但两者实施的条件不一，对象也不完全一致。因此在多样的真实世界中，人们开始用联合治疗，也就是桥接治疗，先用静脉溶栓，之后再用机械取栓治疗，最大程度地发挥两种治疗的优势。二者如何结合？是否可以跳过静脉溶栓，直接进入机械取栓治疗呢？其实这方面的研究并不完全统一，大家的观点可以归纳为以下三点：
1、对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者这两种治疗方法均适用。但相对于单独机械取栓，更推荐两者联合治疗。两种治疗方法都应在到达医院后尽早进行。机械血栓切除术不应延迟静脉溶栓的启动，同时静脉溶栓也不应延迟机械血栓切除术的启动。
2、大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不能接受静脉溶栓治疗，则推荐采用机械取栓治疗。
3、对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，在机械血栓切除术前可接受静脉溶栓治疗。
开通之外的重要方法
四、开通治疗之外，还有其它重要治疗方法吗？
开通治疗无疑是治疗缺血性卒中最理想的方法。但这里涉及的内容很多，如何选择合适的患者，少纳入可能预后不良的患者，也不漏过可能有收益的患者，如何选择合适的手术方式等等，其实最最重要的还是：如何尽快地发现急性卒中患者并送至有救治能力的医疗机构，减少院外与院内延误。
还有其它重要治疗方法吗？有。卒中治疗是一个综合措施，最佳综合管理还包括：
1、血压控制，减少出血风险；
2、药物治疗：神经保护、抗血小板与抗凝治疗、他汀、促进侧支建立及改善血液循环治疗等；
3、防治并发症。
老李被送至最近的卒中中心后，进入绿色通道，行头颅CT平扫排除脑出血，此时离发病只有2个小时，直接开始静脉溶栓，同时被送往DSA手术室进行机械取栓治疗，一小时后闭塞血管成功被开通，老李的肢体活动障碍与言语不利完全恢复，经住院综合治疗后一周出院。医生与患者、家属充分信任，相互理解，共同努力，完成了一场对卒中的阻击战。
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作者介绍：卢旺盛
副主任医师，医学博士
强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家
北京天坛普华医院神经外科 副主任医师
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