王女士最近小肚子疼得厉害，甚至每晚都会被疼醒，妇科门诊诊断为附件炎、宫颈糜烂，给予常规抗炎治疗，但效果不大。这不，月底了，因为自己的工作是会计，近期加班比较多，每天都累得腰酸背疼，再加上肚子疼，真是痛苦不堪啊。
王某，女，31岁，2015年11月10日初诊。
患者素有附件炎、宫颈糜烂病史。刻下：少腹疼痛不休，劳则加重，晨起时多因腹痛而醒。平素白带量多色白，质黏稠，腰酸无力，性格急躁易怒。舌质红苔根腻，脉弦微数。
带下由津液所化，经脾气转输运化，今带下色白量多，质黏稠，兼苔根腻，属下焦湿热，脾困运化不及；肝主疏泄，调畅情志，暴躁易怒，肝气上逆，情志失调，气机郁滞，劳则气动，气行不畅，必引起少腹疼痛。
治以疏肝解郁，行气通滞，清利下焦湿热。
拟方：柴胡10g，炒赤白芍各15g，茯苓15g，白术10g，薄荷10g，牡丹皮6g，枳实6g，郁金6g，苍术6g，黄柏6g，白果6g，生甘草10g。5剂，日一剂，水煎服，分温再服。
少腹为肝经所过之处，且患者易怒、脉弦，此肝郁之象。木郁克土，则脾虚，宜疏肝健脾。下焦湿热，虚实夹杂。当清补兼施。
以逍遥散合完带汤合三妙散加减。
拟方：炒白术15g，炒苍术15g，盐黄柏3g，炒白芍20g，茯苓20g，醋柴胡10g，当归6g，荆芥6g，车前子15g，怀山药30g，怀牛膝30g，炙甘草10g。6剂，水煎服。
患者之病，责之肝、脾、肾三脏，参其舌脉诸证，知其病机为肝郁脾虚，气滞湿盛，治以疏肝补脾，化湿止带，调畅气机。
拟用当归芍药散合完带汤加减治疗。
拟方：当归9g，白芍18g，茯苓9g，川芎6g，苍白术各9g，泽泻12g，山药30g，柴胡6g，杜仲6g，续断6g，陈皮6g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
当归10g，杭白芍20g，赤芍10g，茯苓20g，泽泻10g，生白术10g，山药15g，党参6g，黄柏10g，白果10g，芡实10g，生薏仁15g，车前子10g，荆芥炭10g，蒲公英15g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
二诊：2015-11-17
经一诊用药后，腹痛之症有缓，带下时多时少。苔腻有减。
上方加忍冬藤10g，柴胡10g。7剂，水煎服。
三诊：2015-11-24
腹痛及带下之症均有明显好转，但仍有腰酸。舌红苔腻均减，脉弦微数。
当归15g，杭白芍20g，赤芍10g，土茯苓15g，泽泻10g，生白术10g，山药15g，山茱萸10g，生地10g，黄柏10g，白果10g，芡实10g，生薏仁15g，车前子10g，荆芥炭10g，蒲公英10g，忍冬藤10g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
随访，患者每晚都会被肚子疼醒的日子终于远去啦。叮嘱患者务必自己注意生活起居，腹痛及带下之症未再发作。后顺利怀孕生产。
该患者腹痛绵绵不休，带下频频，四诊合参，证属肝脾不和，虽然有劳则加重，腰酸不适，但首要矛盾当从肝脾着手，故处方以当归芍药散合完带汤合易黄汤。小伙伴们对病机把握得都很准确呀！棒棒哒！
虽然患者白带量多色白，颜色不黄，但质黏稠，且结合舌脉认为内有郁热存在，故不可单纯使用完带汤，加上易黄汤后方药疗效会更加明显。
张从正的《儒门事亲》中记载了一则治疗带下的案例，特意说到“勿以赤为热、白为寒”，大家可以看看。
附：《儒门事亲》带下医案：息城李左衙之妻，病白带如水，窈满中绵绵不绝，秽臭之气不可近，面黄食减，已三年矣。诸医皆云积冷，起石硫黄、姜附之药重重燥补，污水转多，常以袽日易数次。或一药以木炭十斤，置药在坩埚中，盐泥封固，三日三夜炭火不绝，烧令通赤，名曰火龙丹。服至数升，污水弥甚。焫艾烧针，三年之间，不可胜数。戴人断之曰：此带浊水。本热乘太阳经，其寒水不可胜如此也。夫水自高而趋下，宜先绝其上源。乃涌痰水二三升，次日下沃水十余行，三遍，汗出周身。至明旦，病患云：污已不下矣。次用寒凉之剂，服及半载，产一子。《内经》曰：少热，溲出白液。带之为病，溶溶然若坐水中。故治带下同治湿法，泻痢皆宜逐水、利小溲。勿以赤为热，白为寒。今代刘河间书中言之详矣。
因此，在临床中遇到带下疾病，不可单凭颜色辨别寒热，气味、质地、舌脉均应成为我们综合考虑的因素。
患者腹痛厉害，对于这种妇科炎症，不可拘泥于炎症二字而滥用清热解毒之品，这种腹痛多从肝脾调治，芍药用量一般需用到15~30g，也可赤白芍同用。但必须指出，由于本病易治易效，亦易反复，故在治疗取得临床痊愈之后，要进行必要的巩固治疗，需要坚持服药一段时间。而且疲劳、熬夜及摄入肥甘厚味、辛辣刺激的饮食，均都可以引起症状的反复，因此，提醒患者注意饮食起居的医嘱也很重要。
《傅青主女科·女科上卷·带下·白带下第一》：夫带下俱是湿症。而以“带”名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。
盖带脉通于任、督，任、督病而带脉始病。带脉者，所以约束胞胎之系也。带脉无力，则难以提系，必然胎胞不固，故曰带弱则胎易坠，带伤则胎不牢。然而带脉之伤，非独跌闪挫气已也，或行房而放纵，或饮酒而颠狂，虽无疼痛之苦，而有暗耗之害，则气不能化经水，而反变为带病矣。
故病带者，唯尼僧、寡妇，出嫁之女多有之，而在室女则少也。况加以脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼，安得不成带下之病哉！
故妇人有终年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚则臭秽者，所谓白带也。夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。
治法宜大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。方用完带汤。
《金匮要略》卷下妇人妊娠病脉证并治第二十：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”妇人杂病脉证并治第二十二：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”
本文节选自《读案知医——在鲜活的案例中理解中医》。
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