关于那个“理赔神话”，你们可能都想错了

保险公司一向给人高高在上，不近人情的感觉，但事实上在以往的实践中，它也有为维护投保人利益而“乖乖就范”的时候。19世纪的英国，为了挽回保险行业的形象，减少保险公司和客户的纠纷，发明了一项新的规则——不可抗辩，这个条款的出现，保护了消费者的利益，在2009年传入中国之后，便成为业界相传的理赔“圣剑”，但传说千百种，真相却只有一种，保乎精算君今天说的就是“神乎其神”的“两年不可抗辩条款”。

什么是“不可抗辩条款”？ 

“不可抗辩条款”，又称不可争议条款，即保险合同生效满一定期限（一般为2年）以后，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。两年不可抗辩条款出现在新《保险法》的第十六条。

*投保人：买保险、与保险公司签订保险合同的人

*保险人：保险公司

为了方便理解，我们划下重点：

a.投保人有如实告知的义务，在投保时要对保险标的或被保险人的有关情况如实说明，比如重疾险中，被保险人的健康状况。

b.保险合同成立两年内，如查出有不实告知的事实，投保人需承担相应的责任，保险公司可解除合同，拒绝赔偿。

c.保险合同成立两年以后，保险公司不得再以投保人未尽到如实告知责任而解除合同，发生事故的，不得拒赔。

保险公司理赔难的问题一直被消费者所诟病，滥用解除权，常使得投保人、被保险人处于十分不利的局面。但不可抗辩条款的出现，像是消费者的保护伞，更大程度上保护了大家的期待利益。

但不可抗辩条款并不是无往不利的“理赔”神器，想要用好它，必须要注意以下的两个问题（认真脸）：

   怎样做到如实告知 ？

保险合同是最具契约精神的诚信合同，由于涉及高额的赔偿金，为了防范逆选择的道德风险，杜绝投保人通过隐瞒、欺诈等行为获取不正当利益，消费者必须严格履行如实告知的义务。

如实告知的内容 

具体来讲哪些信息，需要如实告知呢？这类信息的普遍特征是：会影响到保险公司做出保不保、要不要加保费或增加除外责任的决定，只要符合此类标准的，都应该如实回答。

 

通常进行如实告知的形式多是填写健康情况告知书，加上保险公司代理人的口头询问，超出问卷范围内容或者保险公司未进行询问，未要求如实告知的，或投保人自己都不知道的情况，之后发生保险事故，不能以此为理由拒赔。

为了限制保险公司扩大如实告知的范围，法律还规定了，如果在告知书里遇到“有无其他疾病”“你是否有其他可能影响投保人承保和费率厘定等判断的问题”这类概括性问题，投保人对答案不确定，保险公司也不能就这种问题作为之后拒赔的理由。

案例：小赵投保了一款重疾险，1年后体检时被确诊患有胃癌，向医生说明自己有血糖偏高的症状。医生在手术时为了保险，使用了胰岛素。但小赵并非糖尿病患者，他认为血糖偏高不属于条款里的“其他”事项，之后保险公司以小赵投保时未如实告知保单中的“其他需要说明的事项”为理由拒赔，法院不予支持，判决保险公司要承担赔付20万的责任。

精算君提醒：投保时，健康询问的问卷需要如实填写，只要是合同标明需要告知的，都应照实回答，小病小痛保险公司问到就要答，不要有侥幸心理，如日后发生保险事故，即使未必和你隐瞒的小病有关系，也会引来不少不必要的纠纷。

如实告知是消费者享有两年不可抗辩权利的重中之重，如果没有做到又有哪些后果呢？

不实告知的后果 

由于个案不同，需要结合具体案例去判定，在两年内被保险公司发现不实告知的，通常首先会判定投保人的意图，是故意还是过失，如果是无心之过，保险公司可以解除合同，不予赔偿，并退回已缴纳的保费；如果是蓄意隐瞒重要情况，保险公司除了有权解除合同，拒绝赔偿以外，还可以拒绝退回保费，一时的“恶念”，可能会人财两失哦！

   2年后是否能赔？ 

正常情况下 

通常情况下，只要合同成立超过2年，保险公司就不得以不实告知为理由解除合同，法院一般会尽量保持双方利益平衡，一定程度上对保险公司合同解除权进行了限制。

相关案例：方某于2009年9月投保了一份终身寿险，投保当时，在病史询问一栏中，方某予以否认。2013年7月19日，方某因肝癌死亡。法院查明，2008年3月，方某曾因肝炎住院治疗。保险公司以方某未履行如实告知义务而拒赔。法院不予支持。虽然方某故意未履行如实告知义务，但在保险事故发生时，合同已成立达4年之久，根据不可抗辩条款，保险公司不得再以此为理由要求解除合同，并需要赔付。

（来源：山东省五莲县人民法院）