甲状腺乳头状癌的病理诊断要点

　　来源：好大夫在线

甲状腺乳头状癌是最常见，恶性度也最低的甲状腺癌，约占85%，任何年龄均可发病，多见于儿童或年轻（40岁前）女性。肿瘤生长缓慢，可在甲状腺内局限数年，病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和颈部淋巴结，也可局限数年，故易忽视其性质。甲状腺乳头状癌的发病率呈逐年增加趋势。

　　一、甲状腺乳头状癌的病理诊断

　　1、乳头状癌的诊断只要具备癌细胞核的特征，不论病灶多么局限于包膜内或小到显微镜下才能找到的微小病灶都可以诊断。

　　2、全为或几乎全部为滤泡结构而无乳头结构，只要癌细胞核呈现乳头状癌的特征性改变时，则诊断乳头状癌而不是滤泡型癌。

　　二、甲状腺乳头状癌的病理形态

　　1、组织结构：（1）呈浸润性生长；（2）间质常硬化；（3）多分枝细长乳头；（4）常有滤泡，呈扁圆形，此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质；（5）出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志，有时仅见砂粒体未见乳头结构，但多取材多切片时就会找到乳头结构的。应注意与钙化的胶质鉴别，砂粒体位于间质中，而钙化胶质位于腺腔内。

　　2、细胞形态：（1)形状多样；（2〕胞浆嗜酸或透明；（3）鳞化常见；（4）特征性核：密集、卵圆、毛玻璃状、核沟、核内假包涵体、细小核仁，这些都是诊断乳头状癌所必备的。

　　三、甲状腺乳头状癌罕见亚型

　　在诊断甲状腺乳头状癌时，不可排除罕见亚型的存在，肿瘤的诊断讲究严谨，稍有不慎便会对治疗、预后带来影响。因此只有全面了解甲状腺乳头状癌，才能做好诊断。

　　1、弥漫硬化型乳头状癌：儿童及年轻人为多，一侧或双侧甲状腺肿大，临床及病理表现上都类似慢性甲状腺炎；组织学表现为甲状腺弥漫性病变，广泛硬化，明显淋巴细胞浸润，砂粒体易见，散在小灶性乳头状癌病变，常伴鳞化，淋巴道转移普遍易见。

　　2、小梁状乳头状癌：肿瘤体积较大，侵袭性生长，50％的癌组织呈小梁状，预后不良。

　　3、去分化型乳头状癌：乳头状癌中见到去分化或低分化癌成分，复发癌中见到去分化或低分化成分，预后不良。

　　4、弥漫滤泡型乳头状癌：年轻人多见，呈侵袭性生长，整个甲状腺叶全部受累而不呈结节状，易误认为甲状腺肿，组织学上以滤泡结构为主，间质纤维化不明显，但核具乳头状癌特征，易转移至淋巴结（87.5％）、肺（75％）和骨（25％），对放射性碘治疗敏感。

　　5、微小型乳头状癌：多在尸体解剖中偶然见到，直径1cm以下，部分有包膜包绕，部分病例无包膜，中央有坏死。约三分之一有淋巴结转移，但无远处转移，预后良好。

　　6、高柱状细胞乳头状癌：发病年龄稍大，肿瘤体积常较大，组织学上呈高长乳头，30％以上的癌细胞的高大于宽的2倍，胞浆多嗜酸，核呈乳头状癌特征，易扩展至甲状腺外，远处转移和复发。

　　7、包膜型乳头状癌：有人曾提出过乳头状腺瘤的名称，但由于此肿瘤可发生淋巴结转移，故仍属乳头状癌的范畴。癌组织由完整包膜包绕，核具乳头状癌特征。几乎不出现远处转移和肿瘤致死，故预后良好。

　　8、嗜酸细胞型乳头状癌：由嗜酸细胞组成的乳头状癌，细胞核具乳头状癌特征。

　　四、甲状腺乳头状癌诊断中易混淆点

　　1、出现毛玻璃核，毛玻璃核是指核染色质少而空、核膜较厚，核仁不明显且贴核膜，也称透明核，但应注意不要将固定不及时的空泡状核当作毛玻璃核。毛玻璃核除了会出现在甲状腺乳头状癌中，也会出现在，如结节状增生、滤泡型腺瘤和滤泡型癌、淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢中。

　　2、出现乳头结构，除了会出现在甲状腺乳头状癌中，也会出现在，如滤泡型腺瘤和嗜酸细胞腺瘤、结节性甲状腺肿、甲亢、髓样癌、淋巴细胞性甲状腺炎中。

　　3、出现核沟，除了会出现在甲状腺乳头状癌中，也会出现在，如甲状腺内实性细胞巢、透明性变小梁状腺瘤、低分化甲状腺癌、甲状腺以外的某些腺癌、部分滤泡型肿瘤，尤以嗜酸性腺瘤为多。

　　因此在实际甲状腺乳头状癌诊断中应将毛玻璃核、核沟、乳头结构结合起来分析，因为这三者并不是每例都均具备，有的病例为典型乳头状癌但却见不到这些核的特征性改变。

　　五、甲状腺乳头状癌病理诊断总结

　　1、具有明确乳头结构、浸润性生长、间质硬化、出现砂粒体的典型组织学表现者，即使没有核的特征性改变也诊断乳头状癌。

　　2、对于有包膜浸润的滤泡结构为主的肿瘤，当出现明显的核的特征性改变时方可诊断为乳头状癌。

　　3、对于包膜完整又无浸润的滤泡结构的肿瘤，只有见到典型核特征才诊断乳头状癌，如果鉴别乳头状癌与滤泡型腺瘤有困难时，则可诊断为滤泡型腺瘤，对判断预后无影响。