一、胃良性溃疡型病变
良性胃溃疡最常见于胃角，胃窦次之，胃底较少见。发现胃溃疡应取活检做病理组织学检查排除恶性溃疡。取活检时须动作轻柔、准确，应取溃疡水肿边缘与白苔交界处，避开血管裸露处，防止大出血；应观察活检创面血液凝固后再退镜，如出血不止须进行止血处理。退镜前应充分吸引胃内气体，防止继发性穿孔。
根据畸田隆夫溃疡分期法，将胃溃疡分为3期，各期又分两个阶段。
（1）活动期（A期）：①活动Ⅰ期（A1期）；②活动Ⅱ期（A2期）；
（2）愈合期（H期）：①愈合Ⅰ期（H1期）；②愈合Ⅱ期（H2期）；
（3）瘢痕期（S期）：①红色瘢痕期（S1期）；②白色瘢痕期（S2期）。
1、愈合期（H期）溃疡
（1）愈合Ⅰ期（H1期）溃疡：周边黏膜皱襞开始有集中现象，溃疡白苔面积明显缩小，如图3-92所示。
（2）愈合Ⅱ期（H2期）溃疡：周边黏膜皱襞集中像明显，溃疡底部仅有少量白苔，如图3-93所示。
图3-92 幽门前区2片H1期溃疡：边缘可见再生上皮，周边有黏膜皱襞集中现象
图3-93 胃体后壁的H2期溃疡：边缘可见再生上皮，周边黏膜皱襞修复、集中像明显
2、瘢痕期（S期）溃疡
（1）红色瘢痕期（S1期）溃疡：溃疡白苔基本消失，缺损黏膜已完全被再生上皮覆盖，再生上皮发红，呈星栅状放射样排列，中心可见白色纤维素生成的瘢痕如图3-94所示。
（2）白色瘢痕期（S2期）溃疡：黏膜基本修复愈合平坦，或虽有黏膜皱襞集中但已不充血，可见线状或星状白色纤维素生成的瘢痕，如图3-98所示。
图3-94 胃角后壁的S1期溃疡，呈红色瘢痕期状态，黏膜皱襞集中、充血
3、特殊形态的溃疡其形态学改变如图3-101所示。
图3-95 胃角A2期溃疡：中心有污苔，部分边界欠清晰，溃疡边缘水肿明显，有较多量新生上皮。病理未见肿瘤细胞
图3-96 此图与左图为同一病例。治疗2周后溃疡修复愈合，呈H1期状态：中心仍有少量白苔，外缘可见星状放射状再生上皮，溃疡周边黏膜皱襞集中，尚水肿
图3-97 此图与左图为同一病例。治疗4周后溃疡修复愈合，呈H2期状态：溃疡中心的充血区为再生上皮，其中心尚有线状白苔，周边黏膜皱襞集中（S1期）
图3-98 此图与左图为同一病例。治疗8周后，溃疡修复愈合平坦，可见线状白色瘢痕（S2期）
图3-99 胃溃疡的病理表现（HE，×40）
图3-100 胃溃疡的病理表现（此图为左图高倍）（HE，×100）
图3-101 胃角A2期巨大盘状溃疡：边缘盘状充血、水肿、隆起，底部欠平坦，可见不均匀白苔，9点-1点溃疡较浅处可见再生上皮。活检病理组织学报告：未见肿瘤
4、难治性溃疡病程长，治疗效果差，溃疡底部深而大，周边不规则高耸隆起，尚圆滑，周边黏膜较硬。活检病理结果未见肿瘤细胞。如图3-102～3-109所示。
图3-102 胃角A2期大溃疡，深凹陷，底苔污秽，直径＞2cm，边缘陡峭，有新生上皮。活检病理组织学报告：未见肿瘤
图3-103 胃角A2期深而大的慢性溃疡，白苔直径1.5cm，中心有血痂，边缘可见少量新鲜渗血，周围黏膜稍显苍白
图3-104 幽门管9点处的A2期溃疡，深而大，直径1cm，底苔污秽，有陈旧出血点，周边有新生上皮，幽门管变形
图3-105 胃角A2期巨大盘状溃疡，直径3cm，底苔污秽，有咖啡色陈旧出血点，周边充血、水肿，可见再生上皮
图3-106 质子泵抑制药治疗2周后，胃角溃疡修复、愈合良好，呈愈合Ⅰ期（H1期）状态
图3-107 活检病理组织学报告：炎性肉芽组织及坏死渗出物，胃黏膜呈重度急性炎改变。未见肿瘤细胞（HE，×100）
图3-108 难治性溃疡：胃角巨大溃疡，直径＞4cm，深凹陷，底苔污秽不平坦，掺杂有咖啡色苔，苔边整齐、圆滑，周边袋状隆起、尚圆滑
图3-109 病理组织学报告：可见坏死及肉芽组织，有多量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，瘢痕形成（HE，×100）
5、真菌感染性胃溃疡其形态学改变如图3-110，图3-111所示。
图3-110 胃角钝，可见2cm的三角形溃疡，有黄灰色苔。活检病理组织学报告：见念珠菌
图3-111 左图溃疡边缘活检病理组织学报告：坏死渗出物内可见念珠菌丝及孢子（HE，×200）
二、胃恶性溃疡型病变
胃的恶性肿瘤常见的有腺癌、黏液癌、未分化癌、印戒细胞癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等，可发生于胃的任何部位。癌肿可呈平坦、凹陷、隆起各种形态，本篇专述恶性溃疡型肿物。
恶性胃溃疡属进展期胃癌，指癌组织浸润深度已从黏膜突破黏膜肌层侵犯至黏膜下、肌层甚至浆膜层。
实施胃镜检查的医师观察胃黏膜的恶性病变时，能够感觉到黏膜是僵硬的，但是只有有经验的专职内镜医师经过长期实践积累才能形成这种感觉，亦可通过活检钳的触碰、钳夹慢慢总结。
进展期胃癌胃镜下采用Borrmann氏分型。
BorrmannⅠ型：息肉状隆起型——癌肿呈息肉样明显突出于黏膜表面，向胃腔内生长，边界与周围正常黏膜组织分界清楚。
BorrmannⅡ型：局限溃疡型——癌肿中心部为溃疡，周围有明显隆起的环堤，边界与周围的正常黏膜组织分界清楚，无明显浸润现象，如图3-112，图3-113所示。
BorrmannⅢ型：浸润溃疡型——癌肿呈伴有溃疡的浸润型肿块，溃疡边缘界限不清，延入周围黏膜，如图3-114～3-117所示。
BorrmannⅣ型：弥漫浸润型——癌肿在胃壁内广泛弥漫性浸润，难于肉眼确认，胃腔扩张度下降，蠕动波消失，即所谓的“皮革胃”。
恶性胃溃疡多见于BorrmannⅡ型及Ⅲ型。本篇专述这两型。
图3-112 BorrmannⅡ型胃癌：胃底环贲门巨大恶性溃疡，底苔污秽不光滑，边缘有自发性出血，周边环堤样高耸，外缘边界与周围正常黏膜分界尚清晰
图3-113 BorrmannⅡ型胃癌：胃窦后壁巨大恶性溃疡，底苔污秽不光滑，周边环堤样高耸，外缘边界与周围正常黏膜分界尚清晰
图3-114 胃底、体BorrmannⅢ型胃癌：大面积恶性溃疡，黏膜僵硬、高低不平、不规则浅凹陷，表面覆盖薄厚不均匀白苔，边界不清，向周围浸润
图3-115 胃体小弯侧BorrmannⅢ型胃癌：巨大恶性溃疡，底苔污秽、高低不平，边界不规则，黏膜充血、水肿、僵硬，向周围浸润
图3-116 胃角BorrmannⅢ型胃癌：不规则哑铃状恶性溃疡，黏膜不均匀充血、水肿
图3-117 胃窦小弯侧BorrmannⅢ型胃癌：巨大恶性溃疡，底苔污秽、高低不平，周边堤样隆起，薄厚不均，黏膜水肿、僵硬，向周围浸润
恶性胃溃疡常见病理改变如图3-118～3-130所示。
图3-118 胃高分化腺癌
图3-119 胃高分化腺癌
图3-120 胃中分化腺癌（HE，×100）
图3-121 胃中分化腺癌（HE，×100）
图3-122 胃中分化腺癌（HE，×100）
图3-123 胃低分化腺癌（HE，×40）
图3-124 胃低分化腺癌（HE，×100）
图3-125 胃低分化腺癌（HE，×200）
图3-126 胃低分化腺癌（HE，×200）
图3-127 胃低分化腺癌伴印戒细胞癌（HE，×200）
图3-128 胃未分化癌（HE，×200）
图3-129 胃黏液腺癌（HE，×100）
图3-130 胃溃疡边缘黏膜癌变（HE，×200）
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