中医问诊表

（注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）

1、姓名：（ ）性别：（ ）年龄：（ ）职业：（ ）

2、身高：（ ）体重：（ ）肤色：（ ）

3、您的主诉症状：（ ）

发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（ ）

服过什么药物（ ）

4、您的脸色：（ ）

A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。

假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。

5、您经常感觉怕冷怕风吗？（ ）

A.不怕冷怕风； B.比较怕冷怕风； C.特别怕冷怕风，并经常感冒；

D 特别喜欢吹空调，怕热。

6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ ）

A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部

位发凉（请描述）。

7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）

A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请

补充）。

8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）

A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温

正常)。C 不易出汗。其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出