在今年的中欧妇科内镜会议上，中山大学肿瘤医院李俊东主任讲课时援引了2021年ESGO的该指南，我让学生查阅并翻译后，经过我院曾费天之博士（英文很棒）与我进一步修改后，将该指南呈递给各位，希望对大家手术治疗卵巢癌有指引性作用，本指南简单明了指向明确，并从中我学习到了营养支持如再进食综合征（Refeeding Syndrome，RFS）的预防及处理，还有预康复(prehabilitation)的概念。
翻译：麦秋文 审校：曾费天之 刘军秀
摘要
欧洲妇科肿瘤学会 (ESGO) 于2016年首次确立了晚期卵巢癌手术的质量指标，并于2020年进行了更新，以核定与改善欧洲及其他地区的临床实践。为努力减少卵巢癌患者治疗的并发症，2018年ESGO与欧洲肿瘤内科学会联合发布了一份共识指南，以多学科协作的方式解决了卵巢癌治疗中的 20 个选定关键问题，包括从分子病理学到原发性和复发性卵巢癌的处理。为了巩固上述成果，并通过充分的围手术期管理来所促进的系统性进展与手术效果，ESGO制定了下一步基于证据的临床相关指南，重点关注围手术期治疗和并发症管理，兼顾提高晚期卵巢癌患者治疗质量以及降低围手术死亡率。ESGO 因而提名成立了一个国际多学科开发小组，该小组由18位欧洲卵巢癌治疗和研究专业领域中领袖级的临床医生和研究人员组成。为确保指南的循证医学基础，我们对 2015 年以来发表的文献进行了系统检索，并对其进行了严谨评价。对目前尚没有明确数据的科学证据，将基于开发小组的专业经验和共识作出判断。因此，该指南是以现有的最佳证据和专家共识为基础。在发布之前，指南由 117 位独立的国际癌症治疗从业人员和患者代表进行了审查。
介绍
在过去的几十年里卵巢癌的手术已经有了长足的发展，这有赖于更彻底的根治性手术的实施理念（旨在达到最大程度的减灭，即便在晚期病例中也是如此）。欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)于2016年首次制定并建立了晚期卵巢癌手术质量指标，并于2020年进行了更新，以审核和改善欧洲及其他地区的临床实践。ESGO的目的是通过明确的质量保证计划和认证流程，使得手术治疗同质化和标准化，而这些认证具备筛选出高水平的医疗中心的能力，从而为患者施行减瘤术并降低手术相关并发症率与死亡率。为进一步努力改善卵巢癌患者的治疗，ESGO于2018年与欧洲医学肿瘤学会联合发布了一份共识指南，以多学科协作的方式解决了卵巢癌管理中的20个选定关键问题，包括从分子病理学探究及原发性和复发性疾病的治疗。为了巩固以上成果，并通过充分的围手术期管理来促进的系统性进展和手术效果，ESGO制定了下一步临床相关以及基于证据的指南，重点关注围手术期治疗和并发症管理，兼顾提高晚期卵巢癌患者治疗质量和降低围手术死亡率。本指南适用于相关学科中参与卵巢癌患者手术治疗的所有卫生专业人员。尽管本指南的目的是在达标的卵巢癌中心的最佳治疗中提供最高标准的依据，ESGO和工作组同时也承认，世界各地不同中心在临床实践、基础设施、获得的医疗和外科技术以及在培训、法医学、财务和文化方面存在广泛的差异，这也将影响治疗指南的实施。
责任
这些指南是基于目前公认的卵巢癌患者围手术期管理方法的证据声明和共识。任何应用或咨询这些指南的临床医生都应使用独立的医学判断来确定任何患者的个体化护理或治疗。这些指南对其内容、使用或应用不作任何保证，作者对其应用或使用不承担任何责任。
方法
一般建议
术前应充分告知所有患者卵巢癌根治性手术的风险和好处；最常见的并发症及其处理；以及他们未来治疗的流程(V, A)。
建议采用多学科方法进行早期和持续的患者教育、信息和指导，以全面支持和增强患者的能力(V, a)。
应在术前对计划行减瘤术的卵巢癌患者进行风险分层，以调整管理并积极应对预期风险(V, A)。
手术时机与靶向和抗激素类药物的关系
贝伐珠单抗建议贝伐珠单抗给药和手术之间至少有28天的无贝伐治疗间隔(III, B)。伤口愈合欠佳的患者应停止抗血管生成药物的治疗，直到伤口完全愈合(III, B)。
PARP抑制剂择期手术和PARP抑制剂治疗之间无需特定的时间间隔。建议在手术前对已知的副作用及解决方案进行一般性评估(IV, B)。
抗激素治疗如果使用抗激素治疗卵巢癌，应在决定手术时停止治疗，以降低血栓栓塞的风险(III, B)。
术前肠道准备
不推荐常规单纯机械肠道准备(I, A)。
如果进行机械肠道准备，推荐与口服抗生素同时进行，以减少术后并发症(II, A)。
皮肤消毒和备皮
术前患者用葡萄糖酸氯己定等消毒溶液沐浴或淋浴不能减少手术部位感染，因此不推荐用普通肥皂淋浴或沐浴(II, B)。
不推荐术前备皮(III, A)。
手术部位推荐使用4%洗必泰葡萄糖酸钠和酒精进行消毒(II, B)。
手术安全核查表、患者体位和牵开器使用
安全核查表卵巢癌手术中必须填写安全核查表 (III, A)。
患者体位需要手术室团队成员之间做好规划和良好的沟通，并应定期检查(V、B)。所有团队成员都应该接受足够的患者体位训练(V、B)。血管通路、气管插管、导尿管、硬膜外导管等器械在活动前应固定好，重新定位后推荐重新评估其位置和功能(V、B)。
手臂放置位置手臂可以放在病人身边，也可以放在臂板上。避免外展超过90度(V、C)。
手术牵开器使用自固定牵开器时，推荐使用尽可能短的拉钩，以便在不压迫神经或肌肉的情况下充分牵开。在牵开器和腹壁之间可以放置卷起的开腹海绵，以减少对神经的压迫，特别是在体形较瘦的病人(V, B)。
电手术器械检查电手术器械确保使用安全(V、B)。
麻醉、术中术后容量管理及替代
输血与肿瘤患者结局推荐考虑补充铁以纠正贫血(IV或口服，取决于时间、可用性和患者的情况)(III, B)。晚期卵巢癌手术中没有明确的输血阈值。由于许多患者需要化疗，推荐使用更宽松的输血阈值(II, B)。围手术期推荐考虑使用氨甲环酸以减少失血(I, B)。
围手术期补液不推荐将静脉使用白蛋白视为营养支持的替代 (III, B)。低蛋白血症不推荐作为选择手术患者的单一指标，而推荐作为术前优化患者的指导指标(III, B)。常规补液推荐使用平衡晶体(III, B)。
预防低体温推荐持续监测体温。积极为患者保暖(III、B)。
术中大出血和术后大出血推荐所有进行卵巢癌手术的中心制定多学科的大出血救治方案。应定期审查该方案(IV, B)。
手术选择推荐根据其作用机制和相关的潜在不良反应，考虑并适当使用各种不同的局部止血药物(IV, C)。腹腔和盆腔填塞是卵巢癌减瘤术中不可控出血的有效选择(IV, C)。腹部填塞物不推荐在术后第一天拆除或更换。取出或更换的间隔超过3天会增加感染并发症的风险(IV, B)。
医疗选择保持正常体温和预防酸中毒是有效控制出血的关键。推荐维持pH值在7.35-7.45，核心体温>34°C (III, A)。在腹腔失血的管理中，推荐使用输注血液、血浆并联合促凝药物，如氨甲环酸(III, A)。
介入放射学对于术后病情稳定的活动性动脉出血(或疑似血管病变，如假性动脉瘤)患者，介入放射治疗技术，如经皮血管介入栓塞，可作为一种治疗选择，以避免再次手术(III, B)。
腹部并发症的预防和处理
对于大量腹水和广泛切除腹膜和/或淋巴结的患者，推荐腹腔内引流(III, C)。
肝切除妇科肿瘤外科医生必须熟悉肝脏和胆道的解剖结构，熟悉各种肝切除术的适应症和解剖边界(如转移切除、肝段切除和肝部分切除)(V, A)。
胆漏一线治疗包括保守治疗和内镜/介入性放射技术，具体取决于患者的临床表现和胆漏程度(II, B)。如果败血症和胆汁性腹膜炎为主要问题，应考虑经皮、超声辅助或手术引流作为辅助治疗(II, B)。
脾脏、胰腺对于接受脾±远端胰腺切除术的患者，不推荐常规使用预防性生长抑素。生长抑素类似物，尤其是其长效衍生物，推荐用于选择性的高渗出性瘘管的患者（II，C）。胰漏引起的胰腺假性脓肿推荐经皮引流或内窥镜下插入引流管以避免再次手术(III, B)。
膈、胸腔积液横膈膜手术后不推荐常规预防性放置胸腔引流管 (III, B)。对于术前有大量胸腔积液、身体虚弱、低蛋白血症、大/全膈切除术的患者，推荐预防性放置胸腔引流管(III, B)。术后小到中度胸膜积液，若无进展和不伴有呼吸道症状，推荐采取保守治疗(III, B)。对于肺旁积液或脓胸，不推荐仅行胸腔穿刺而不放置胸腔引流管。(III, B)。
小网膜-肝门-腹腔区
如果术后发生胃穿孔，推荐再次手术 (III, B)。推荐通过纠正电解质、合理
饮食和药物治疗(包括甲氧氯普胺、多潘立酮和红霉素)来缓解术后胃轻
瘫。
心尖旁淋巴结切除术后乳糜胸等并发症比较少见，推荐多学科联合处理(V, B)。在心包开放的情况下，不推荐心包闭合，避免填塞和感染(III, B)。
感染和泌尿系并发症的预防和处理
术后败血症、积液、引流对于减瘤术后有败血症症状和/或临床症状提示积液或脓肿的患者来说，推荐首选CT扫描（III，B）。术后积液或腹腔内脓肿推荐首选影像学（如超声）引导下经皮引流，以避免再次手术（III，B）。
泌尿系统并发症：肾积水、输尿管瘘、肾造口对于有较高输尿管损伤风险的患者，如既往做过泌尿外科手术和/或既往有输尿管积水(III, B)，推荐术前预防性置入输尿管支架。
对于手术中发现的输尿管损伤，建议立即进行一期修复(III, B)。如果是输尿管完全横断，应在游离输尿管断端与周边组织后立即修复。首选端端吻合术，强烈推荐同时放置输尿管支架(III, B)。输尿管修复手术方式的选择(端-端吻合vs再植)取决于插入点与膀胱的距离(III, B)。对于术后诊断的医源性输尿管损伤/瘘，推荐经肾造瘘管置入输尿管支架或引流(III, B):通过经皮肾造瘘，可行逆行或顺行植入支架(带或不带扩张)。如果保守治疗失败，则需要手术修复。对于膀胱阴道瘘，我们推荐术后充分膀胱引流，并延迟拔尿管，直到漏/瘘后7-21天膀胱造影未观察到造影剂外渗为止(III, B)。
肠道相关疾病的处理、预防性造口和造口还纳
吻合口瘘的预防及处理
对于卵巢癌结直肠切除术患者，不推荐常规造瘘用以降低吻合口瘘的风险(III, B)。
术后禁食不能防止吻合口瘘，不推荐使用(III, B)。
在病情稳定、适宜的情况下，对于消化道吻合口瘘，推荐使用放射学和内
镜介入技术行保守治疗。对于通过肠内容物引起广泛腹膜炎的患者推荐再
次手术、灌洗、修复和/或分流(II, B)。
内镜治疗，包括金属扩张覆盖支架、夹子、胶水、缝合(单独或联合)、真
空辅助闭合器，都被视为胃肠道瘘管理的一部分(III, C)。
无症状但偶然发现小渗漏/瘘管的患者推荐密切监护(III, C)。
造口还纳和护理早期造口还纳与延迟造口逆还纳的效果相似，时机的选择应取决于患者、手术和治疗相关的因素(III, B)。推荐由专门的造口护理团队提供支持(V, B)。
抗生素/微生物管理和脾切除术后管理
抗生素预防用药的最佳时机根据抗生素的药代动力学因素，推荐在切皮前≤2小时的时间窗内使用抗生素预防感染(III, A)。应根据抗生素的药代动力学和手术时间情况决定是否需要在术中重复给药。
术后常规抗生素预防不推荐术后为防止手术部位感染而进行长期的外科抗生素预防(III, A)。对于术后感染，推荐根据患者的临床表现、生化结果、微生物培养和以前的治疗(III, B)进行抗生素治疗。
脾切除术后管理所有卵巢癌脾切除患者推荐在术后2周左右接种预防肺炎链球菌(肺炎球菌)、b型流感嗜血杆菌和脑膜炎奈梭菌(脑膜炎球菌)的疫苗(III, A)。强烈推荐脾切除术后患者每年接种季节性流感疫苗(III, A)。强烈推荐对脾切除术后患者进行患者教育，告知他们对某些感染的易感程度更高，并在急性感染的情况下紧急使用抗生素(III, A)
术后疼痛管理卵巢癌手术应采用多模式的术后镇痛方法，包括全身和局部方法(III, B)。有证据表明，硬膜外镇痛除镇痛外，其他益处较多，推荐使用(I, B)。不推荐长时间使用阿片类药物(III, B)。
围手术期血栓预防（药理学和机械性）和术后血栓栓塞事件的管理
常规无血栓形成或既往无血栓形成患者的预防性抗凝治疗接受卵巢癌减瘤术的患者，如无其他危险因素如血栓形成或既往血栓栓塞事件，推荐使用预防剂量的低分子肝素28天，以预防血栓形成(I，A)。除药物预防外，围手术期应考虑机械性（如弹力袜）血栓预防(IV, B)。对于低风险的卵巢癌患者，推荐术后使用阿哌沙班，2.5 mg BID，持续28天，以替代传统的低分子肝素 (II, A)。
既往静脉血栓栓塞且已接受抗凝治疗的高危患者的管理（维生素K拮抗剂、低分子肝素、直接口服抗凝剂）
在过去3个月内发生静脉血栓栓塞的患者中，其复发的风险很高，推荐在治疗剂量（IV，B）下使用肝素/低分子肝素替代维生素K拮抗剂进行桥接。在过去3-12个月内发生静脉血栓栓塞的患者中，其复发风险中等，推荐在低于治疗剂量（例如，一半治疗剂量（IV，B））的肝素/低分子量肝素替代维生素K拮抗剂进行桥接。不推荐在术后48小时内将低分子肝素（由较低的预防血栓剂量）恢复至治疗剂量（III，A）。
既往静脉血栓栓塞且不再接受抗凝治疗的高危患者和既往无静脉血栓栓塞但有血栓形成倾向的高危患者的管理
既往静脉血栓栓塞且不再接受抗凝治疗的卵巢癌患者，以及既往无静脉血栓栓塞的非严重血栓性患者，推荐在术前（术前晚上）和术后28天进行预防剂量的低分子肝素治疗，类似于无血栓形成或既往血栓形成的常规患者（V，C）。曾接受长期抗凝治疗的既往严重血栓形成和既往静脉血栓栓塞的患者，推荐根据上述说明（V，B）进行桥接治疗。
因心血管并发症（房颤、二尖瓣和主动脉瓣位生物或机械瓣膜置换术、心脏支架和中风等）接受抗凝和/或抗血小板药物治疗的患者的桥接：
对于既往有缺血性心脏病、支架或脑血管病等心血管事件高风险，正在接受阿司匹林抗血小板单药治疗并需要行卵巢癌减瘤术的患者，推荐围手术期和术中继续服用阿司匹林（II，B）。
对于正在接受阿司匹林抗血小板单药治疗的心血管事件低风险的患者，推荐在卵巢癌手术前7至10天停止（III，B）。
不推荐在双重抗血小板治疗下进行手术（IV，C）。
术后静脉血栓栓塞事件的处理
癌症相关静脉血栓栓塞症的初始抗凝治疗推荐使用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素，或利伐沙班（15 mg，每天两次，持续3周）或阿哌沙班（10 mg，每天两次，持续7天）。对于没有严重肾功能损害（肾小球滤过率<30mL/min）的患者，在最初5到10天的抗凝治疗中，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素（I，A）。
依多沙班（60 mg，Qd，从第5天开始），或利伐沙班（15 mg，bid x3周，然后减为20 mg Qd），或阿哌沙班（10 mg，bid x 7天，然后改为5 mg bid）这些口服药物可以作为75–100%治疗剂量的低分子肝素的安全替代品，用于癌症相关静脉血栓栓塞患者的长期抗凝治疗（I，a）。
腰麻/硬膜外麻醉和抗凝
推荐在最后一次预防剂量低分子肝素至少12小时后，再进行脊髓或硬膜外手术或拔除硬膜外导管操作（V，a）。
在进行脊柱或硬膜外手术或移除硬膜外导管前24小时，推荐停用治疗剂量的低分子肝素（V，a）。低剂量阿司匹林(≤100 mg）不是腰麻/硬膜外麻醉的禁忌症（V，a）。
放置下腔静脉滤器的适应症和禁忌症对于血栓形成高危患者，如有血栓栓塞史或血栓形成风险，除特定适应症外，不推荐常规预防性术前放置下腔静脉滤器（III，B）。首选可回收的下腔静脉滤器，因为与永久性滤器相比其具有相同的长期疗效但可回收取出（IV，B）。
伤口注意事项/并发症
推荐制定并贯彻减少手术部位感染的方案，以降低手术部位的感染（IV，B）。在创面大或者皮下有较大的死腔以及那些肥胖患者中，建议采用闭合引流和皮下脂肪的缝合关闭（不留死腔）（IV，C）。强烈推荐在关腹时仔细止血，尤其是在皮下，以防止术后伤口淤血和血肿（IV，B）。在可选择的情况下，推荐使用可缓慢吸收缝合材料对正中线筋膜切口进行连续缝合。小切口缝合技术似乎比传统的大切口缝合技术更有效地预防中线切口的切口疝（I，B）。推荐将负压伤口引流创围手术期伤口感染和/或伤口裂开的可选择治疗方法。
坏死性筋膜炎对疑似坏死性筋膜炎患者，推荐立即进行手术探查，以明确诊断并伤口清创，同时取组织物用于药敏培养（IV，B）。由于病原学可能是多种微生物（需氧-厌氧混合微生物），推荐采用包括革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物（例如，万古霉素或利奈唑加哌拉西林-他唑巴坦，或碳青霉烯，或头孢曲松和甲硝唑）的初始广谱经验性抗生素治疗（IV，B）。推荐在初次清创后24小时内进行二次清创手术。平均可能需要三到四次清创（IV，C）。
营养管理
推荐使用有效的营养不良筛查方法对患者的营养状况进行筛查和评估（III，B）。术前推荐补充营养（III，B）。推荐在术前预先摄入碳水化合物（II，A）。推荐在卵巢癌手术后24小时内根据患者的习惯和耐受性进行早期流质进食（II，A）。早期流质进食时推荐采用高蛋白饮食/免疫营养和口服营养补充剂（III，C）。肠外营养推荐使用于肠内营养不可行或不耐受的营养不良患者，以及术后胃肠功能受损而至少7天内口服/肠内营养无法提供和吸收足够量营养的患者（II，A）。长期进食减少的患者，推荐缓慢营养支持，以预防再进食综合征（III，B）。
阿秀说明：再进食综合征（Refeeding Syndrome，RFS）是指集体经过长期饥饿或营养不良患者，重新摄入营养物质导致低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此而产生的一系列症状；其病理生理为：再进食使得磷急速转移进入细胞参与糖和蛋白质合成过程中的磷酸化作用，从而血磷降低导致心肌功能紊乱和神经系统并发症；低磷血症是病理生理，而后续的低钾血症往往是死亡原因，同时会合并低镁血症、维生素B1缺乏等。因此对于低体重营养差的患者注意血磷情况，一旦安福县降低，应立即口服补充。
推荐对肠造口患者根据造口类型和残留小肠的长度个体化定制饮食方案，以避免造口相关的并发症，如高/稀输出量、便秘、堵塞、胀气和异味（III，B）。
预康复、加速康复、术后肠梗阻预防
阿秀说明：预康复(prehabilitation)是新兴的加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)术前麻醉管理理念。预康复是以运动为核心的术前方案,在术前阶段提高患者的功能能力,优化其生理储备使其适应和承受手术应激的过程,从而使患者术后的功能状态更快恢复至术前水平,患者更快地回到日常的工作和生活状态。预康复以多学科合作为基础,在术前优化患者的生理和心理状态预康复。
在卵巢癌手术中，预康复和加速康复计划应作为一个新的全球概念（II，a）。由体育锻炼、营养评估和干预、心理支持和患者教育组成的三模式概念是该计划的关键要素（III，B）。
推荐在妇科肿瘤科室中实施术后加速康复方案，监测依从性非常重要（II，A）。推荐采用多模式方法，包括早期进食、导向/平衡液体疗法、术后早期活动、阿片类药物的疼痛治疗和早期活动，以预防术后肠梗阻（III，B）。
术后物理治疗和活动推荐物理治疗作为卵巢癌患者围手术期常规护理的一部分(III，B)。推荐术后早期活动（III，B）。
虚弱评分/虚弱患者的管理推荐术前进行虚弱评估，以改善医疗和手术干预的耐受性和结果（II，B）。
肿瘤心理和社会支持推荐采用一种全面的方法尽早对每一位患有卵巢癌患者进行痛苦程度筛查，并推荐提供专业的肿瘤心理支持(III, B)。在治疗、随访和监测过程中，推荐定期重复筛查。推荐评估每一位妇女对肿瘤精神支持的个体需求(IV, B)。除了由临床医生进行评估外，推荐使用有效的标准化的筛查工具，如全国癌症综合网络痛苦量表或医院焦虑与抑郁量表进行筛查(III, B)。无论使用何种工具，都应该确定需要干预的分数，并为妇女提供肿瘤心理咨询，以评估痛苦和心理/精神共病(IV, B)；推荐为痛苦程度较低的妇女提供以患者为导向的信息和心理社会咨询，包括创造性疗法。推荐为痛苦程度较高的妇女提供心理肿瘤干预(治疗，陪同)。推荐就卵巢癌诊断治疗后的对性功能造成影响的后遗症以及相关支持措施向女性提供咨询(IV, B)。在肿瘤治疗和定期随访之外，推荐为患者提供终身全程关怀 (IV, B)。推荐每个肿瘤患者接受个体化的生存护理计划，包括诊断、治疗、以及可能的长期副作用、推荐的检查、健康促进计划以及社会心理和肿瘤精神支持(III, B)。
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