一种便捷的左心耳封堵术的测量方法---Chu＇s圆珠法

        左心耳封堵术中左心耳口部直径与深度测量的精准程度，对手术的成功至关重要！

常规左心耳的测量方法是以鞘管直径（输送鞘、Swartz鞘、猪尾导管等）为参考刻度。以置入WATCHMAN封堵器为例，常规选取输送鞘直径为参考刻度，测量方法如图1所示：X线图像测量出左心耳口部直径为165.56pix，而14F输送鞘的测量直径为33.60pix。因此通过该方法计算左心耳直径为165.56/33.60X14/3≈23mm（14F输送鞘管的直径为14/3mm）。

图1

       但是上述测量方法存在明显的缺陷，如图2。我们可以看出，不同位置测得的输送鞘管直径像素值相差甚远。

图2：不同位置测得的输送鞘直径。

         此外ACP封堵器与WATCHMAN封堵器置入稍有不同。需先估测左心耳口部直径和着陆区直径，再选择输送鞘和左心耳封堵器的尺寸。常规采用Swartz鞘和猪尾巴导管进行左心耳造影，无任何参考测量Mark标记（图3）。只能应用更细小的5F猪尾巴导管或传输鞘管（如Swartz鞘）作为参考刻度来进行测量，导致每次测量都耗时耗力，而且精确度显著下降。

图3：ACP左心耳封堵装置无任何参考测量Mark标记

显著缺陷

上述测量方法至少存在以下显著缺点：

       1.鞘管直径作为参照，由于受鞘管材质、工艺等影响，其本身在X线图像中是不确定的，成像的究竟是内径抑或是外径无法判断，直接影响测量的准确度。

       2.输送鞘与X线存在着成角，因此输送鞘的测量直径会因为不同体位X线而产生变化。

       3.输送鞘在体内并不是完全展开的，因此在输送鞘的不同位置测量的直径也是不真实的，甚至不同位置测量出的直径差距很大。

       4.用猪尾导管测量时，因5F猪尾内径尺寸与被测量区域尺寸相差过大，易致测量误差增大。

       5.输送鞘直径的测量受测量者的主观因素影响大，例如测量者选取的位置、测量手法等都会影响测量的准确性。

       6.ACP的传送系统中无测量参考标记。

以鞘管直径作为参考刻度，参照本身存在极大的可变性，并且测量过程中易受到主观因素的影响。因此它并不是一个客观的参考刻度，用于测量耗时耗力，更不能保证测量的准确性。

因此我们需要寻找一个客观、稳定、便捷的参考刻度。

经过储慧民主任对不同左心耳封堵术式的不断摸索，独创出一种新的测量方法---Chu's圆珠法。

图4

       我们所选择参考刻度是一个直径10mm的球形小钢珠（图4）。    

小钢珠放置位置的选择

       一般选择体表肺动脉瓣听诊区附近更接近脊柱的区域（图5），这样可以确保小钢珠在各个体位中均可顺利成像。

图5：小钢珠体表放置区域（黄色圆形处）

Chu's圆珠法的显著优势

1.球形的小钢珠为不透x线球体。

2.球体在任何投照角度都能保证最大径不变，并不受到测量者的主观因素影响，可以成为一个稳定的参照刻度（图6）。

3.10mm的球体直径便于计算。

4.10mm的球体直径与被测物体尺寸接近，且不挡住手术中的操作区域。

5.放置的肺动脉瓣听诊区骨性标志明确，易于操作和记忆。

6.肺动脉听诊区不影响术中心电监测和心电图导联的定位，也不影响和干扰联合术式中三维标测系统中的体表电极的粘贴。

图6：小钢珠成像示意图

       并且上述测量方法十分便捷。让我们来看一下如何运用Chu's圆珠法来测量左心耳口部直径与深度。以下图像体位均为左心耳封堵术时（以WATCHMAN封堵器为例）采用的工作体位（右前斜30°，足位20°）。

1

       首先在测量界面中，选择做参照的标准，选择sphere（球形）（图7）。

图7

2

       随后双击小钢珠在X线图像上的位置，即黑色圆形。我们可以看到系统默认球形的直径是50mm（图8）。 

图8

3

     然后就可以按照球形标准刻度测量左心耳口直径与左心耳深度了（图9）。

图9

4

       计算左心耳口部的直径与左心耳深度。系统中默认的球形直径为50mm，而实际球形直径为10mm，也就是说系统中的直径默认放大了5倍。因此该患者的左心耳口部直径为105.52/5=21.1mm；左心耳深度为95.20/5=19.04mm. 

       因此我们为该患者选择了24mm的WATCHMAN左心耳封堵器，并且成功置入。（图10）

图10

         上述测量方法也同样适用于ACP封堵器的置入。同样运用Chu's圆珠法可以快速并准确地测得患者的左心耳着陆区直径与左心耳口部直径（图11）：在另一例置入ACP封堵器的患者中，我们运用Chu's圆珠法测得该患者的左心耳着陆区直径为145.52/5≈29.1mm，左心耳口部直径为154.97/5≈31mm。因此我们为该患者选择了30mm的ACP左心耳封堵器，并且成功置入。

       对于本就缺少参考测量Mark标记的ACP左心耳封堵装置，Chu's圆珠法具有更为重要的意义。

图11：左为Chu's圆珠法测得左心耳着陆区直径和左心耳口部直径

右为成功置入ACP左心耳封堵器

       虽然欧洲国家开展左心耳封堵术较中国早5年，但并未有提出与此类似的测量方法。目前本中心已经在20余例左心耳封堵术中运用Chu's圆珠法测量左心耳口部直径、深度及左心耳着陆区直径，无论选择WATCHMAN封堵器或是ACP封堵器，所得的结果均十分精确。来自希腊赴中国带教的导师Tzikas教授听说宁波一院心律中心应用此法方便测量并且结果精确，大为赞赏，更是要求带10个Chu's圆珠回欧洲用于今后的手术。

       相信Chu's圆珠法凭借其稳定、精确、便捷的显著优势，今后将更广泛地应用在左心耳封堵术中！

编辑：刘晶 傅国华