1. zha***ggh：如何理解抗血栓作用与致出血作用分离？如何理解抗 Ⅹa 活性/抗凝血活性比值，如何确定的？
崔向丽：理解抗 Xa 活性/抗凝血Ⅱa 活性比值，是通过紫外分光光度计和一些化学试剂检测每 mL 中低分子肝素抗Ⅹa 和 Ⅱa 因 子 IU 的活性，算出比值。
低分子肝素对 Ⅹa 因子和 Ⅱa 因子的抑制活性不同主要是因为，低分子肝素中特异性的五糖片段与抗凝血酶 Ⅲ 结合后可以直接抑制 Ⅹa 因子的活性，对低分子肝素的分子量没有要求。而对 Ⅱa 因子的抑制作用除了需要与五糖片段结合外，还需要这个五糖片段要有足够的长度（也就是分子量要足够大），才能形成使 Ⅱa 因子失去活性的三元复合物。
低分子肝素中抗 Ⅹa 与抗 Ⅱa 的比值越低，则说明抗 Ⅱa 的活性越强，低分子肝素的分子量越大。而分子量越大的低分子肝素，抗凝血环节较多，作用复杂。除了能与抗凝血酶 Ⅲ 结合外，还能与血小板结合，结果不仅抑制血小板表面凝血酶的形成，而且抑制血小板的聚集与释放，容易引起出血倾向。所以低分子肝素中抗 Xa 与抗Ⅱa 的比值越高，出血风险越小。
低分子肝素的抗凝血因于Ⅹa 活性/抗凝血酶Ⅱa 活系用化学或酶法检测，分子量约为 4～6kD。具有选择性抗凝血性比值一般为 1．5～4.0，而普通肝素为 1 左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa 活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。
2. 华丽***铅华：当房颤遇到心肌梗塞的时候怎么办？
崔向丽：对于房颤合并冠心病患者需要进行 CHADS2-VASc 评分，根据评分选择抗凝药物，CHADS2 积分主要用于对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，反映房颤病人卒中风险，积分 0～6，具体包括慢性心力衰竭/左室功能障碍（C）、高血压（H）、年龄 ≥ 75 岁（A）、糖尿病（D）、卒中/TIA/血栓栓塞病史（S2）。
其中前四项每项 1 分，最后一项积分为 2 分。对 CHADS2 记分＞1 的房颤患者指南推荐 VKA，CHADS2 记分为 1 的房颤患者，可选择阿司匹林或 VKA 治疗（ACCP 更倾向 VKA），对 CHADS2 记分为 0 的患者，可用阿司匹林。
3. zjz***003：老师好，请问肌间静脉丛血栓需不需要规范华法林钠抗凝？
崔向丽：大多数研究均认为对于小腿肌间静脉丛血栓（MCVT）需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低 MCVT 继发静脉血栓事件的发生率，并能明显提高 MCVT 的再通率而对于有较大出血风险的 MCVT 患者需另当别论。ACCP 指南亦尚无对于 MCVT 的治疗的统一规范，国内外专家学者推荐抗凝时间的长短不一。
除较大出血风险之外的 MCVT 患者需要有效抗凝 15~30 天，存在深静脉血栓形成高危因素的 MCVT 可能需要更长时间的抗凝。国内有研究显示，短期的抗凝治疗（1 个月）在治愈率、复发率、停药后下肢深静脉血栓形成发生率等方面不弱于中、长期抗凝，因此对于低危患者缩短抗凝时限不仅可以达到治疗目的还可以减小出血的风险，但对高危患者仍需更长时间的抗凝治疗。
4. pxh***oto：崔老师的回答让受益颇深，非常感谢！在此，也有一个小问题，华法林过量后，如何规范使用维生素 K 及其他相关药物？
崔向丽：
INR <5 无出血：（1）可以停用下一剂量的华法林，或者减少剂量，加强监测，每周 1-2 次监测 INR；（2）不推荐给予维生素 K1。
5< INR<9 无出血：（1）停用 1～2 个剂量的华法林，密切监测 INR(24～72 h)，重新启动低剂量华法林；（2）停用 1 个剂量华法林，口服 1～2.5 mg Vitk1。
INR>9 无出血：停用华法林，口服 2.5-5 mg VitK1，监测 INR(24～48 h)， INR 降低至治疗范围后，重启低剂量华法林治疗。
小出血：（1）停用华法林；（2）继续用华法林 VitK。
严重出血：（1）停用华法林；（2）VitK 10 mg ivgtt；（3）凝血酶原复合物 ( INR >6 50 U/kg ) [新鲜血浆替代 15～30 mL/kg]。
5. aof***129：老师您好，在房颤患者长期应用华法林调整至达比加群酯期间需要注意什么问题吗？有些患者本身 INR 波动较大，这类患者适合调整至达比加群酯治疗吗？调整至什么剂量较为合适？
崔向丽：您好，华法林应停用 3～5 天左右，INR 降低至 2 以下后，开始口服达比加群。一般常用剂量是 150 mg，一天 2 次，餐时或餐后用水送服。如果服用华法林 INR 波动大，可以调整用此药治疗。注意事项：年龄>75 岁、肾功不全或合并使用抗血小板药物的患者，出血风险加大，需要监测凝血功能。常见不良反应有：鼻出血、胃肠道出血、腹痛、腹泻等症状。
6. 12c***n21：老师您好 药理学上说血栓形成的首选是肝素，为什么我们脑梗死的患者一般都静点阿加曲班而不是肝素呢？
崔向丽：您好，肝素和低分子肝素一般用于静脉栓塞的抗凝治疗。脑梗死和心梗属于动脉系统血栓，抗血小板治疗为主。阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，可以抑制血栓中与纤维蛋白结合的凝血酶活性。目前美国指南对阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中并不确切，目前用于临床试验中，推荐级别是Ⅱb/B。贵院用阿加曲班估计是用药习惯或研究需要。
7. 西西***520：老师，在脑梗死疾病中为什么首选抗血小板聚集治疗，抗凝为什么不作为常规治疗呢？是因为抗凝治疗风险大，还是有什么别的原因？
崔向丽：您好，脑梗死和心梗主要是动脉系统的血栓，血小板粘附在病变血管内膜，释放多种活性物质加速血小板聚集，易形成附壁血栓，因此治疗方案主要选择抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷等。
肺栓塞、下肢静脉血栓等静脉血栓形成机制主要由于蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶等遗传性抗凝血因子缺乏、血液凝固性增高、静脉内皮损伤等引起，主要治疗应针对凝血因子的抗凝治疗。
8. 红装***雨：老师，你好，我想问一下下肢深静脉血栓的服用华法林的过程中能换成新型抗凝药吗，要是换的话如何换呀，谢谢老师！
崔向丽：您好，有的患者不耐受华法林，可以换利伐沙班等新型抗凝药物，这类药物不需要监测 INR，两者桥接可先停用华法林 4-5 天，INR 低于 1.5，再开始口服利伐沙班。
9. 小鸡***蘑菇：长期服用华法林的患者进行骨科手术需要预防静脉血栓，那么华法林什么时候停用呢？中间用肝素过渡的时机是怎样的（术前什么时候用肝素桥接，用到术前什么时候停，术后什么时候恢复用肝素，用到第几天）？有没有这方面的经验？谢谢！
崔向丽：您好，一般华法林术前 5～7 天左右停用，查 INR 降低至 1.5 以下才可以手术。术后 24 h 开始使用低分子肝素，髋关节、膝关节等大手术一般术后 2 周低分子肝素预防血栓。华法林和低分子肝素可以桥接 3～4 天，INR 达标 2～3 可以停用低分子肝素，继续使用华法林。
10. fan***004：老师您好，我是关节外科医师，我有个问题想请教您。目前许多专家建议在膝关节置换术中、术后 3 小时应用氨甲环酸，计量每次 1 g，术后 6～8 小时应用抗凝药物，这种应用是否相互矛盾？有什么检测方法看到两者的相互作用？
崔向丽：术后低分子肝素作用主要防止下肢静脉血栓形成，作用机理为具有抗 Xa 和 Ⅱa 凝血酶活性，并不延长出血时间。在预防剂量时，低分子肝素既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。
氨甲环酸的作用机制是抑制纤溶酶原的激活程度，以减少出血。并可用作组织型纤溶酶原激活物 (t-PA)、链激酶及尿激酶的拮抗物。因此，从作用机制看，两药并无拮抗作用。
编辑：张跃奇
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