房颤患者中Marshall韧带介导的房性心律失常

背 景 介 绍

       Marshall 韧带(LOM)可能是房颤患者心律失常的起源之一，既往研究曾报道，LOM与冠状窦（CS）及左房（LA）/肺静脉（PVs）之间的连接可能与LOM介导的房性心律失常有关；新近研究也发现，在二尖瓣峡部介导的不典型房扑中，LOM可成为峡部消融无效时的有效靶点。但LOM在房颤患者中的具体作用目前尚无系统性研究。近期发表在《Heart Rhythm》杂志上的一项研究探讨了 Marshall 韧带在房颤及相关心律失常患者中的作用。

        该研究了入选了56名 Marshall 韧带介导的心律失常患者 [ 平均年龄63±11岁， 48名持续性房颤患者（86%），平均射血分数0.49±0.13，平均左房直径4.7±0.6cm ]。

       结果显示，共18名（32%）患者发现存在 LOM-PV 连接，其中12名患者在左房嵴部和左侧上、下两肺静脉间、以及3名患者在二尖瓣环处射频消融可消除连接，其余3名患者通过 Marshall 静脉（VOM）酒精消融（EtOH）可消除连接。13名患者存在 LOM 介导的房性心动过速。31名存在顽固性二尖瓣峡部传导的患者需转行酒精消融。其中6名存在围绕二尖瓣折返的患者，于 VOM 内注入酒精后致3名患者心动过速周期延长，1名患者心动过速终止。在其余患者中，酒精消融可致左侧肺静脉及左心耳完全电隔离。

       此外，对 VOM 的多次射频消融及联合酒精消融可比单纯行射频消融更有效地产生二尖瓣峡部传导阻滞（P=0.057）。

        可见， Marshall 韧带与房颤和房性心动过速等多种心律失常机制有关。可在其走行的任一位置消融，如二尖瓣环、左房嵴部/肺静脉前庭、心外膜冠状静脉窦（CS）内和 Marshall 静脉本身。酒精消融Marshall静脉可作为二尖瓣折返患者常规射频消融无效时的补充消融策略。

表1：患者基线资料。AF=房颤; AT=房速; CHF=充血性心力衰竭; PAF=阵发性房颤; PsAF=持续性房颤。

图1    一例Marshall韧带（LOM）与肺静脉（PV）连接病例。窦性心律时，环状导管在左上肺静脉内记录到2个电位，前者为心房远场电位(LA)，随后为LOM。起搏冠状窦(CS)远端可提前第二个电位，并使激动顺序翻转，证明LOM-PV存在连接。CS激动后，LOM立即被激动。起搏左心耳（LAA）LA与LOM间的延迟更加明显。通过消融消除LOM-PV连接后，起搏左心耳，起搏至CSd间期延长（130-160ms）,从而证实了LOM连接的存在。（由于该患者在二尖瓣峡部侧壁存在一个巨大凹陷，因此消融无法达到二尖瓣峡部阻滞）。

图2    举例：A: LOM与PV连接通过消融二尖瓣环侧壁消除。B:影像图展示了消融导管的位置及左上肺静脉内的环状导管。CS=冠状静脉窦；LA=左房。

图3    A：LOM相关的折返性房性心动过速在射频消融至二尖瓣环侧壁过程中终止。该患者曾接受外科左心耳切除（外科MAZE手术的一部分）。B：进一步的激动标测实际上揭示：窦性心律时，心动过速仍存在于二尖瓣环前瓣；提示作为心动过速维持机制的LOM及邻近的心房肌在心内膜面被隔绝，并且LOM被窦房结发放的冲动所激动。C.机制图显示心动过速的可能机制（箭头处）以及心房激动路线。由于消融另一种左房前壁的房性心动过速时已使Bachmann束形成传导阻滞（文中未展示）。D. 机制图显示窦律时，持续的心动过速传导至CS及心房受阻。GCV=心大静脉，LIPV=左下肺静脉，LSPV=左上肺静脉，RA=右房，SA=窦房结，VOM= Marshall静脉。

图4    A：球囊封堵冠状静脉窦（CS）造影显示Marshall静脉(VOM)。B：在Marshall静脉内打开直径1.5mm球囊并注射造影剂后，显示末端造影剂潴留。C：另一例VOM造影的病例，显示在左房上存在广泛的静脉-静脉间连接，该病例如果在VOM内注入酒精不仅影响左房侧壁心肌，也会影响大量通过互相连接静脉供血区域的心肌。GCV=心大静脉；LIPV=左上肺静脉；LIPV=左下肺静脉。

图5    A：导管插入Marshall静脉（VOM）后记录到的单极电图 B：注入1cm³的酒精至VOM后，心房电位完全消除（Marshall静脉酒精消融对房颤没有作用，该患者酒精注射影响二尖瓣峡部传导）。RAA=右心耳。

图6    A：Marshall静脉酒精消融的多种影响。A：未行射频消融，注射1cm³酒精后致二尖瓣峡部双向阻滞（该患者之前已存在左心耳隔离）。B：左下肺静脉完全电隔离。C：左心耳完全隔离，VOM酒精注射后双极电压图提示向左心耳内的电传导。CS=冠状窦；LLR=左房嵴部；LSPV=左上肺静脉，PV=肺静脉。

图7    通过LOM的双环大折返心动过速一例。二尖瓣峡部侧壁上的虚线箭头表示传导位于心内膜面疤痕区域上的心外膜。在左上肺和左心耳之间的白色箭头位置行射频消融使心动过速频率变慢（文中未展示）。黄点标记处提示该位置的起搏后间期（PPI）接近心动过速周长。B：但心动过速需通过VOM内注射酒精方能终止。CS=冠状静脉窦，LA=左房；LIPV=左下肺静脉；RIPV=右下肺静脉；RSPV=右上肺静脉。

附：Marshall韧带/静脉 解剖图。图片来源：Myocardium of the Superior Vena Cava, Coronary Sinus, Vein of Marshall, and the Pulmonary Vein Ostia: Gross Anatomic Studies in 620 Hearts.J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 Dec;23(12):1304-9.