关于《医疗机构新生儿安全管理制度》执行细则的建议

本文原载于中华实用儿科临床杂志, 2015,30(02)

2014年4月4日，国家卫生和计划生育委员会颁发《医疗机构新生儿安全管理制度(试行)》(国卫办医发[2014]21号)。以《执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律、法规及相关规定为依据，系统完善新生儿安全管理的基本原则，目的是加强医疗机构新生儿安全管理，减少和消除新生儿住院期间的安全隐患，促进我国新生儿专业医疗质量及安全的可持续改进，实现儿童发展的最终目标。为了有利于全国涉及新生儿出生和诊疗业务的医疗机构及医护人员全面准确地贯彻落实该制度的各项原则，中国医师协会新生儿科医师分会组织有关专家，经反复讨论形成了本建议，以供参考。

1　新生儿复苏

为保证及时、有效地复苏出生时活力低或无活力的新生儿，避免或减轻新生儿缺氧缺血性脏器损伤，分娩机构需建立产、儿科合作制度。(1)所有孕妇分娩时，应有至少1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。(2)高危孕妇分娩时，原则上应有新生儿专业医师在场，参加新生儿监护与管理，随时准备负责产时新生儿复苏与救治，并做好新生儿出生后转运的充分准备。急诊分娩应在决定实施分娩的第一时间通知新生儿专业医师及时到场。(3)复苏操作需遵循新生儿复苏指南进行。(4)早产儿如需要预防使用外源性肺表面活性物质，需遵循相关技术要求进行。(5)对多胎或其他存在产妇或胎儿重大危险因素的情况，需相应增加人员和设施的准备，以保证安全。(6)对产前预估高危新生儿需要产时救治或高级生命支持、极低或超低出生体质量儿等需遵照新生儿重症监护室分级管理原则，在产前将孕妇转入具有新生儿及孕产妇重症救治能力的相应等级医院。

2　产科中新生儿的诊查

产科中新生儿均应接受由新生儿专业医师执行的健康评估和出生后健康指导，及时发现新生儿疾病，决定转科或转院至新生儿病房诊治。产科不应留治患病新生儿。(1)产科医师均应接受过不短于3个月的新生儿病房专业训练。每次查房均应查询新生儿状况。(2)月分娩量在200人次以上的产科需设置适量新生儿专业医师岗位，负责新生儿管理。月分娩量不足此数的产科每日应有新生儿专业医师查房。(3)必要时需请新生儿专业上级医师会诊。新生儿的会诊属急诊会诊，会诊医师应在15 min内到达现场。(4)高危新生儿院内转运应由医护人员进行，不应由家属单独抱送。转运中需注意保暖及采取必要的措施，以保证其安全。

3　新生儿病房安全管理

新生儿的安全包括医疗护理安全和行政管理安全，重点应把好新生儿身份识别、新生儿病房门卫、新生儿病房巡视及新生儿病房消防4个环节，杜绝人身意外伤害等隐患。(1)新生儿身份识别。新生儿病房应建立和落实新生儿身份识别指导制度。①新生儿入院可由患儿亲属办理，出院原则上须由患儿监护人办理，特殊情况下由其他人代为办理，需有其监护人签署的委托文书。办理人需出示有效身份证明及相关文书，院方需保留其有效身份证明及相关文书复印件，并在复印件上注明其与新生儿的关系。②办理新生儿入、出院时均需保留足纹印迹，在足印纸按上新生儿足底印和监护人或代办者的大拇指印，印迹需清晰，并要求监护人或代办者和护士共同签名确认。③新生儿入院即予佩戴双腕或踝带，腕或踝带上写明婴儿姓名、性别、床号、住院号、出生日期、入院日期等。班班交接，严格核对新生儿双腕或踝带是否完整；如有脱落、字迹模糊等应及时更换。(2)新生儿病房门卫。新生儿病房无论留陪或无陪均需实行封闭式管理，设门卫值班。患儿外出检查或治疗需有医护人员护送，办理出入登记手续。非本病房工作人员需履行登记手续后方可进入，出门时需要注销登记。(3)新生儿病房巡视。新生儿病房应严格落实等级护理巡视制度，无陪人病房需实行全天24 h不间断巡视制度。巡视任务是及时发现和处理危及患儿生命或造成患儿损伤的意外事件，一旦发现溢奶、脱管等危险事件或呼吸、循环异常等病变征象，需立即采取相应急救措施，并同时呼叫医师和责任护士予以及时救治。(4)新生儿病房消防。新生儿病房的所有工作人员每年需参加消防知识培训1、2次，人人掌握发生火灾或其他事故的应急程序。严格气源、电源、火源和水源管理。各项设备、设施必须接受设备科的检测，在确保安全的情况下方可使用。应备有消防应急预案，需按相关标准配置消防设备，并定期检查保持随时处于可用状态。消防通道和动力机房中严禁存放物品。

母婴同室病房的安全管理需参照新生儿病房安全管理要求。

4　不良预后的处置

对预后不良新生儿的处理应严格遵守相关法律规定及道德伦理要求。(1)终止复苏。新生儿对复苏抢救无反应，经过10 min规范、尽全力正确复苏后，仍无心跳，可考虑终止复苏。终止复苏的建议，需由复苏现场最高技术职称的产科医师和新生儿专业医师会商之后确定。(2)自动出院。家属要求出院时，责任医师应及时沟通并请示报告上级医师，涉及疑难病情诊疗问题时需组织会诊，并充分与家属沟通，讲明继续住院的必要性和出院风险性，家属仍坚持出院，可启动办理出院手续的程序。(3)尸体处置。胎儿或新生儿尸体应严格按殡葬管理条例处置，不得作为医疗废弃物丢弃。胎儿或新生儿尸体应在家属核实并签署确认书后方可处置。如在规定时间内，家长无故不来医院办理，需及时通知公安机关协助办理。如需进行胎儿或新生儿尸体解剖或家属授权委托医院处理胎儿或新生儿尸体，需按相关规定办理手续。患传染性疾病死亡的新生儿，需按照《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定处理。

5　质量控制

(1)根据区域卫生规划承担有围生期医疗保健任务的医疗保健机构，应规范地配置具有相应技术条件的产科与新生儿病房，并需取得卫生行政部门经评估合格后颁发的《母婴保健技术服务许可证》。(2)设有产科与新生儿病房的医疗保健机构，应组织安排妇科、产科、新生儿专业、生殖医学、医学遗传学医护人员参加相关专科医师资格培训和考核，取得相应专科医师资质；并组织和鼓励上述专业人员每人每年参加相关专业科学技术新进展的继续教育1次以上。(3)暂时缺少新生儿专业医师的基层单位应安排接受过新生儿专业培训0.5年以上的儿、内科医师承担相应任务。(4)本细则中各项工作内容均需严格执行医疗安全核心制度之知情同意制度。知情同意告知需由医师和护理人员共同执行。接受告知者原则上应为患儿监护人，特殊情况下由其他人代为接受告知，需有其监护人签署的委托文书。不良预后告知应安排接受告知者与患儿见面。告知过程和内容需记录形成《知情告知同意书》，由接受告知者和执行告知的医师共同签名，接受告知者还应签署知情意见。(5)高危新生儿安全管理需严格执行医疗行业核心制度的病案书写基本规范及管理制度。在高危新生儿医疗、护理等活动过程产生的所有资料，包括有诊断价值的外院辅助检查原始数据、图像报告和会诊、告知签署及新生儿身份识别足纹印迹等材料均需纳入病案管理。

本建议编写组专家：北京大学第三医院(童笑梅)；北京军区总医院附属八一儿童医院(封志纯、刘敬)；深圳市儿童医院(付雪梅)；复旦大学附属儿科医院(陈超)；广东省人民医院(何少茹)；湖南省儿童医院(高喜容)；华中科技大学同济医学院附属同济医院(常立文)；吉林大学白求恩第一医院(严超英)；南方医科大学珠江医院(王斌)；南京医科大学附属南京市儿童医院(周晓玉)；四川大学华西第二医院(母得志)；第三军医大学大坪医院(史源)；首都儿科研究所附属儿童医院(李莉)；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(孙建华)；陕西省妇幼保健院(李占魁)；西安交通大学医学院第一附属医院(刘俐)；中国人民解放军第302医院(张雪峰)；中国医科大学盛(毛健)；浙江大学医学院附属儿童医院(俞惠民)；深圳市妇幼保健院(杨传忠、朱小瑜)

本文编辑：李建华