感染与脓毒症 4 大最新进展：患者首日液体入量要少于指南推荐？

严重感染与脓毒症的诊治是 ICU 常见且复杂的问题之一，近日，来自爱尔兰多学科重症监护研究机构的 Ignacio Martin?Loeches1在刊于 Intensive Care Medicine 的文章总结了近年感染与脓毒症领域研究的新进展。

《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）》（以下简称《指南》）可能是 2016 年最重要的标志性事件之一，但有研究指出xxx 可能与指南推荐相悖，一起来看看。

关于《指南》的争议

在新版指南中，推荐在最初 3 小时内给予至少 30 mL / kg 的晶体溶液。但有新研究则发现，美国脓毒症患者首日的液体入量要少于指南推荐，且液体入量大于 5L 时，入量的增加与死亡率的上升相关。另一研究显示，脓毒性休克初始复苏后，限制复苏液体组（液体入量少于后者至少 1L 以上）与标准组的结局相比无差异。

以上研究表明了限制液体的益处，但未能改善以患者为中心的结局。另外有研究也体现了「少即是多」的思想，无论是脓毒症伴贫血患者的较长期死亡率还是健康相关生存质量，与血红蛋白输血阈值的高低无关。

特殊群体的脓毒症研究

在 2016 年，有几篇针对特殊类型人群（资源缺乏地区及儿童群体）的脓毒症管理的论文发表。儿童群体可从最近发布的儿童难治性脓毒性休克的共识文章中获益。

关于资源缺乏地区的建议是由来自不同地区的多学科专家小组撰写发表。他们承认儿童群体和资源缺乏地区的脓毒症管理的证据仍然不足。

一项全球范围的研究表明，国民总收入是 ICU 患者住院时间的主要决定因素。在危重患者死亡前，年龄、人口类型和感染都增加了住院时间。

快速序贯器官衰竭评估（qSOFA）-65？

随着年龄增长，脓毒症患者人群发病率呈指数增长，死亡率也会升高。新版脓毒症的定义（脓毒症 3.0）引发了一些争议。

社区获得性肺炎（CAP）是脓毒症的最常见原因。有研究对 CAP 患者的 qSOFA 评分（也称为快速 SOFA）进行验证，并与 CRB-65 评分对比。qSOFA 和 CRB-65 评分除了年龄以外，其余参数相同。研究结论得出，两者总体精确度相似，但 qSOFA 灵敏性略高，特异性较低。对于低风险预测，两个评分都应加上年龄（＞65 岁）参数。

近期观察性多中心研究中，近 3000 名严重 CAP 患者中，老年患者发生流行性感冒时更常有合并感染，且合并感染与较高死亡率相关。

另有研究讨论总结，随着 ICU 老龄患者（＞80 岁）的增多，更恰当的分诊制度（资源限制执行决策），基于共同决策的 ICU 准入决策和改良的预测病情模型都应纳入这一群体。

ICU 获得性感染

院内感染在脓毒症的发展中发挥重要作用，而呼吸机相关性肺炎（VAP）仍然是 ICU 中最常见的感染。

最近研究发现，与呼吸道微生物的变化相关的是机械通气的持续时间，而不是抗菌药物的使用。另一研究报道，高度异质的肠道微生物群存在于脓毒性和非脓毒性危重患者中。这可能提示，与通常认为的益生菌对重症患者 VAP 发生率的影响的理解相矛盾。也有研究发现，枯草芽孢杆菌和粪肠球菌的益生菌疗法对预防 VAP 及获得性多重耐药病原体（MDR）定植有效且安全。

为了面对细菌耐药性和获得性 MDR 的问题而启用的抗菌药物管理计划，在 ICU 中有效。多个组织和部门都在行动。脓毒症危重患者的降阶梯抗感染治疗研究发现，尽管 SOFA 评分、年龄与死亡率独立相关，但降阶梯抗感染治疗也与较好结局独立相关。规范的抗菌药物管理计划，对于减少不必要或不适当的抗感染治疗以及避免之后耐药性的上升必不可少。

以上四个方面，大体盘点了近年感染与脓毒症相关研究的新进展，对脓毒症的认识也进一步深化。但不可否认，脓毒症相关的死亡率和发病率仍高。感染早期的识别对于减少脓毒症相关的高死亡率仍至关重要。确定最优复苏目标和最佳抗微生物管理是下一步的研究热点，特别是涉及多重耐药病原体时。