重症社区获得性肺炎如何诊治？看2016新指南怎么说？

2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》是如何指导重症社区获得性肺炎诊治的？

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

十年磨一剑！这句话用来形容2016年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》的到来非常贴切。因为这距离2006年（第一部指南）已经整整十年。本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头，临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药物学等相关学科专家参与制定而成。

为了更好地帮助临床医生理清CAP的诊治思路，2016年版新指南将CAP的诊治分为6个步骤：

1）判断CAP是否成立；

2）评估CAP病情的严重程度；

3）推测可能的病原体及其耐药风险；

4）合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗；

5）动态评估经验性抗感染效果；

6）治疗后随访。

那我们如何来判断CAP病情的严重程度呢？新指南是怎么说的？

CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所（门诊治疗、住院治疗或者入住ICU等）、经验性抗感染药物和辅助支持治疗非常重要。

一、CAP病情严重程度评估

CAP严重程度的评分系统有很多，但新指南明确提出采用CURB-65评分作为临床评估CAP病情严重的方法。建议使用CURB-65评分作为判断患者是否需要住院治疗的标准，0-1分：原则上门诊治疗即可；2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3-5分：应住院治疗。当然，指南也同时指出：任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断，医生有时候考虑这些因素甚至多于病情因素。

二、重症CAP的诊断标准

重症CAP（SCAP）是一种进展性疾病，从肺局部炎症到全身系统性炎症，导致一系列感染相关并发症，比如脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍等。以上我们已经知道，新指南明确提出采用CURB-65评分作为临床评估CAP病情严重程度的方法，病根据最新证据重新定义重症CAP的标准，新标准更为简化。

在近十年的临床实践中发现，2006年版的指南SCAP标准简洁方便，但过于宽泛，特应性较差，而2007年美国的标准特应性高但过于繁琐（其实也不是很繁琐嘛）。总的来说，两项主要标准是运用最为广泛的，一旦肺炎患者需要有创机械通气（比如患者意识障碍、且痰多及氧合很差），或者发生了脓毒性休克（脓毒性休克的定义为脓毒症所致低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转）需要血管活性药物治疗。如果患者同时需要机械通气及血管活性药物，说明病情很重，出现了呼吸、循环衰竭，死亡率高，需认真对待。

参考文献

1、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志。2016

2、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）修订要点。中华结核和呼吸杂志。2016