肺癌中的非小细胞肺腺癌是靶向治疗最为成熟的肺癌亚型，有很高的频率是EGFR基因突变，比较常见的是EGFR的19外显子缺失突变（以下简称19Del），21号外显子的L858R突变。这些突变可以使用第一代靶向药物易瑞沙、特罗凯。第三代靶向药物泰瑞沙等。第一代靶向药物耐药后，如果是EGFR基因的T790M突变，则可以使用第三代靶向药物泰瑞沙。
今天给大家分享的文章是，EGFR的两种最常见的突变，EGFR的19del和L858R，在使用第一代靶向药物之后，产生的T790M概率是不同的，下面我们来看，这究竟是什么情况？
本篇研究包含了224名患者，年龄在32岁至87岁，腺癌占比为92.9%，腺癌中最常见的基因突变就是EGFR，突变的类型主要有19外显子缺失突变，21外显子L858R突变。使用一代靶向药物耐药之后，可能的耐药机制是T790M突变、MET基因扩增、组织学转化（向鳞癌和小细胞肺癌转化）、KRAS突变、PIK3CA突变等。
本篇研究包含的224名患者，一代EGFR靶向药物耐药后检测发现，在19外显子缺失突变组，T790M突变的概率远大于L858R突变组。
具体数据是，EGFR基因19外显子缺失出现T790M的概率是50.4%，而L858R组出现T790M的概率是36.5%。研究者同时回顾了其他研究，在6项研究中分析了792名EGFR突变的患者，如下图所示，其中473例的EGFR外显子缺失突变患者有258例产生了T790M（概率为54.5%），而319例EGFR基因L858R患者中的119例产生了T790M（概率为37.3%）。
两种主要的EGFR突变，除去T790M之外，其他的耐药突变上没有区别。
MET基因扩增：19外显子缺失突变组是18.7%，L858R突变组是20%。
组织学变化：19外显子缺失突变组是5.1%，L858R突变组是3.6%。
KRAS、PIK3CA或ALK融合：19外显子缺失突变组是5.8%，L858R突变组是6.1%。
大家了解，如果存在T790M突变，可以使用第三代EGFR的靶向药物泰瑞沙，相应的生存获益会更好一些。该研究的数据表明：
如果是T790M突变导致的耐药，患者的中位生存期OS为36个月，明显高于其他耐药组。
MET基因扩增导致的耐药，患者的中位生存期OS为26.5个月。
如果是发生了组织学转化，转化为鳞癌或小细胞肺癌，患者的中位生存期OS为19.7个月。
KRAS、PIK3CA或ALK融合导致的耐药，则患者的中位生存期OS为23个月。
未知机制导致的耐药，患者的中位总生存期OS为27个月。
由于EGFR基因19外显子组有更高的频率是T790M突变，所以其中位总生存期为33.3个月，而L858R突变组的中位总生存期是26.4个月。因此19缺失突变被称之为黄金突变，这可能主要是因为这个突变在耐药后，更高的频率是产生T790M，后续有靶向药物可以用。
至于为何产生这种差异，目前还不是很清楚，可能19缺失突变在分子结构上，被靶向药物抑制时，更容易产生T790M突变。而且有研究表明，在L858R和19缺失突变的癌细胞中，易瑞沙对19缺失突变的抑制效果更好。
这是一篇让人很意外的研究，我们一直认为EGFR的19缺失突变、L858R突变，这两种常见的EGFR突变没什么区别，但是也经常会观察到二者在生存获益方面的差别，读过我刚才给您的文章，您可能会有所理解，L858R组的患者，在尝试泰瑞沙（AZD9291）无效时，一定不要过于苛求为何无效，因为相比黄金突变组，T790M突变导致的耐药原因可能就低一些，可以尽快分析清楚耐药原因，包含检测更多的基因突变、检查组织学是否变化等，选择最恰当的治疗措施，这才是最重要的。
参考文献：
E-E Ke, PhD, et al., A Higher Proportion of the EGFR T790M Mutation May Contribute to the Better Survival of Patients with Exon 19 Deletions Compared with Those with L858R，Journal of Thoracic Oncology Vol. 12 No. 9: 1368-1375
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