李先生,37岁,主诉失眠8个月余。经中西医治疗皆未见效,且有加重之势,严重时彻夜难眠。
刻下症见烦躁不安,精神疲惫,记忆力差,郁闷不乐,头晕,腰膝酸软,面色萎黄无华,两目干涩,小便黄短。舌红,苔黄腻,脉大。
辩证:肝阳偏亢,阳不入阴。
患者肝胆湿热,郁久化火,乃致肝阳偏亢,阳不入阴,故难以成眠。
实者泻之,拟龙胆泻肝汤加味,平肝潜阳,清热利湿。
奈何患者服药5剂后病情未见好转,遂来复诊。
复诊时,我细细查问,以免一诊时有所错漏之处,导致辩证有误。
反复思量间,念及此案患者失眠,源于思虑过多,烦躁不安。再者,结合患者脉象,脉大而软。
理应辩证为:肝虚火乘,魂不守舍之虚烦,应是虚者补之,而非是一诊的实者泻之,辩证有误,实在不该。
那么肝阳过亢和肝虚火乘有什么区别呢?
最大的区别在于前者为实证,实者泻之,后者为虚症,虚则补之。
肝阳过亢为实证,实者泻之,常见应有头胀痛、口苦咽干、目赤、烦躁易怒、脉弦等症。
而此案患者,腰膝酸软,记忆力差,脉大无力,应是肾虚,水不涵木,肝虚则火乘。
此外,患者头昏,两目干涩,应是肝血不足。虚则补之,补肾水养肝血为治则治法。
《金匮要略》“血痹虚劳病篇”提到“虚烦虚劳不得眠,酸枣仁汤主之”。拟由酸枣仁汤加减,养血安神,清热除烦,对于肝血不足证失眠,最是对症。
处方:酸枣仁,川芎,夜交藤,知母,茯苓,合欢皮,牡蛎,甘草。
药行5剂,症状大减,已能入睡,烦躁感消失,诸症减轻。
方中酸枣仁为君药,其味甘酸收敛,入心、肝经,养血柔肝、宁心安神;茯苓化湿安神;知母滋阴润燥、清热除烦。
川芎辛散,为血中之气药,可以调肝血而舒肝气,与酸枣仁相配合,可以养血调肝。
夜交藤、合欢皮养肝益肾,清热除烦;甘草可以和中缓急,调和诸药。
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