临证中不乏外感咳嗽缠绵不愈的患者,我在前文治外感后咳嗽的关键点已述外感后遗留的咳嗽治法,无外乎疏、透、清、润、理等法。
最近,我正在治疗一例顽固性咳嗽患者,女性,42岁,也是新冠转阴后一直咳嗽了一个多月,服用西药无效,大概情况是这样,该患者咳嗽频频,并非顿咳样发作,咳势不剧烈,咳声不高亢,常常一说话咳嗽五六下,不说话时频繁发作性咳嗽两三下,无痰,伴有气短,胃纳和大便均正常,舌淡,脉象沉细。我最初当然便遵常规用药,以止嗽散疏解风邪、玉屏风固表补正,加用蝉蜕,还有沙参麦冬等润肺药,就这样加加减减治了三次,共喝了7剂药,期间效果廖廖,中间有过少许缓解,但最后一次还咳嗽转多了,来诊坐下时一直在频频干咳,这时我不得不改方治疗。
第四次来诊时,她多了一个症状,就是疲倦,不能久站,站一会就腰酸,气短很明显。我决定增强药性,改用小青龙汤加减,沿用百部、紫菀、玉屏风散等药,我满心期待着疗效,3剂药后她来复诊了,可是无奈症状依旧如此。小青龙汤我便不能再用,改用三拗汤,麻黄用的是炙品,润肺药稍微加强了一下,用了川母、玄参、南杏等药,后来加用续断补肾,这样又复诊了两次,仍然没有得到改善,咳嗽频作,咳嗽时胸前还有牵扯痛。
我重新思考此案,投以疏风、散寒、补气、理气、润肺而无效,此案又断不可能是热证,不可能用桑叶、菊花、金银花等,又无血瘀之象,猜测用活血药效亦不大。既然如此,不妨大胆地转变一下风格,不妨投以药力颇强重镇降逆药,强行地把肺气降下去,当然补气药是不可缺少的。问题是用什么重镇药?龙骨牡蛎乃镇肝之药,不合此案。思来想去,仲景之旋覆代赭汤可以胜任,辅以吴茱萸这味辛燥降气药,伴有腰酸的话,磁石一来有补肾之效,二来还可重镇降逆,一举两得。最终我的方药组成是这样:麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、蝉蜕、续断、防风、干姜、杜仲、陈皮、桔梗、旋覆花、代赭石、吴茱萸、磁石、炙黄芪。
患者第七次来诊,诉胸前疼痛已消、腰酸大减,称此药有效,咳嗽开始转好。我仍用前方加减,第八次来诊时,大有改善,她坐在我面前,我没有听到过她咳嗽,她说唯有躺下时咳嗽明显,维持时间不长,很快能缓解,这应该是重镇药所致,我把麻黄改为柴胡善后。
这个案例,丰富了我对咳嗽的经验。一般来说,外感后咳嗽不可动辄用镇咳药,很多名医在总结经验时,千叮万嘱不可用镇咳止咳药。但在他法无效时,可用此法。临床用药切忌束手束脚。
临证用药时,思维最重要,世上没有一味药、一个方可通治所有咳嗽。惟有辨证治疗的体系不变,可以不变以应万变。
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