导读：本文是黄煌老师散在经方医学论坛上的多篇文章的总结，目的是方便大家更好的更系统的去学习和认识桂枝茯苓丸。用好桂枝茯苓丸，就不简单了。 本文较长，为方便阅读，特列大纲如下： 1、桂枝茯苓丸搞定慢阻肺、咳血 2、搞定下肢静脉血栓，桂枝茯苓丸合四味健步汤 3、柴胡龙牡+桂枝茯苓+栀子厚朴，三方合用搞定老人痴呆 4、桂枝茯苓丸搞定肺栓塞 5、脑梗、半身不遂、一身基础病，皮下紫斑 6、桂枝茯苓丸加大黄牛膝，下瘀血如神 7、肺泡破裂大出血后反复感染、胸腔积液 人但知桂枝茯苓丸是妇科方，却不晓其也是内科良方，用于肺病颇佳。前不久在江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定。其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。一月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜。 桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位，面暗红，舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄，其血不久便止。 一中年男子，右胸刺痛数月，检查发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加川芎、丹参、当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消失，脸色红润。 还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄䗪虫丸。一月后复诊，其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提及，在此不再赘述。 根据我的经验，桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方，一是平喘。这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘。二是治胸痛。这种痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈。所谓瘀血，用现代的话来说，就是肺循环障碍。这种状态的识别，主要看面色和舌象，其特征是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见。 有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大，以及下肢皮肤干燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰。这种状态，前人常称之为“戴阳”，大多需要用肉桂以引火归元。其实，这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等。其原理，就是活血化瘀，改善肺循环，从而改善心肺功能。 搞定下肢静脉血栓 桂枝茯苓丸合四味肩部汤 毛某，男，51岁。2004年11月底因左腿肿痛确诊为左下肢静脉血栓，血栓长度20cm，曾在当地住院治疗。医生欲手术取栓，患者畏惧手术，但用静脉抗栓治疗无效。希望服用中药试试。 2005年5月21日开始服用如下汤方： 桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、桃仁12克、丹皮10克、赤芍15克、白芍15克、怀牛膝30克、丹参12克、石斛20克、红花10克。 服用两月，复查B超下肢静脉血栓已消失。
从中医的角度看，患者的瘀血不仅是指下肢血管的血栓，而有其特有的诊断着眼点。
首先，患者是一位体格壮实的中年男子，面色暗红，腹部肌肉比较紧张；
第二，左下肢肿胀疼痛，活动时疼痛加剧；
第三，既往有痔疮，近日频发。痔疮也是瘀血在下的指征。
以上三条，符合瘀血在下的判断。
本案使用的配方由经方桂枝茯苓丸和经验方四味健步汤组成。桂枝茯苓丸是经典的活血化瘀方，有关论述可参见前案。我重点说说本人的经验方四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。
我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整。
如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到120g。
牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100克。
这个患者的效果还是比较好的，后来随访，在服用中药三月后，血栓已消，局部遗留血栓囊壳，有肿胀感，痔疮未发。余无不适。目前已经停药。
柴胡龙牡+桂枝茯苓+栀子厚朴
三方合用搞定老人痴呆
老人已经87岁，消瘦，去年冬天房颤发作，后又出现脑梗，至今年春天大都卧床不起，经常胡言乱语。
我当时用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸与栀子厚朴汤。这位女士告诉我这张方很灵，服用以后，头脑就会清醒，失眠、夜尿频繁、烦躁，说话颠三倒四的现象就减少。但停药个把月后，症状又会加重，再服此方，又会好转。所以，这张配方也就间断服用的。我没有更方，慢性病还是要守方。这位女士小心收下处方签，笑容满面地走了。
这个反馈信息对我很重要。老年性痴呆是难病，柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效，虽然是近期疗效，而且也只是改善部分症状，但已经是不简单了。这个信息提示我以后可以进一步观察。我的许多经验就是从个案开始摸索的。
柴胡加龙骨牡蛎汤是《伤寒论》方，方证的经典表述为：“胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状，所以，我将此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方，老年人瘀血多，尤其是脑血管梗塞患者，多用此方。
栀子厚朴汤只有三味药，栀子、厚朴、枳实，经典方证是“心烦腹满，卧起不安”，这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现，栀子厚朴汤除胀满，抗焦虑，效果好。三方相合，作用面更宽，改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说，睡眠的改善就是其生活质量的提高，不可小视啊。
肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断导致的肺组织坏死。引起肺栓塞的常见栓子是深静脉血栓，还可有脂肪、肿瘤栓子和气体等。此病起病急，有呼吸困难、胸痛和咯血等，死亡率极高。王凡就在301医院昏迷23天未能幸免。
此病的急症是轮不到我们治疗的，我曾经治疗过一例慢性肺栓塞病人。
此人为老年男性，一年数次急诊抢救入院，后用桂枝茯苓丸加川芎、丹参，并服大黄䗪虫丸等，较好地控制了病情，患者数年稳定。这个患者形体消瘦、面色青黄、眼圈发黑如熊猫眼，口唇紫暗，肌肤甲错，一看就是中医所说的瘀血体质。
桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，后世的应用范围非常广，特别是日本汉方，将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。我在临床发现桂枝茯苓丸对血栓性疾病有效，不仅是肺栓塞，对心肌梗塞、脑梗塞以及下肢的静脉血栓也有效果。只是有时需要合方，或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤，或合大柴胡汤，或合柴胡加龙骨牡蛎汤，或合大黄䗪虫丸，或合桃核承气汤，或合本人验方四味健步汤。
今天苏北沭阳的老仲来第三次复诊，病情与去年11月的初诊相比已经有明显的好转。
当时，他患脑梗，左半身不遂。过量的喝酒、长期缺乏运动，不科学的生活方式，使他50岁刚到就有了糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝，血脂高达6。硕大的腹，暗红的舌，还有涨红的脸。
记得在按压其腹部，疼痛、胀满，他惊恐害怕：是否还有更重的病？
他也忧郁，经常失眠，第一次感受到失去行动自由的他，在医生面前流下了悔恨的泪水。我给他服用的是大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
3月份他来复诊，就感觉身体轻快了许多。效不更方，我嘱其原方继续服用。
今天，他的步态已经接近正常，血脂降为4。空腹血糖也接近正常。舌质转红活，面色也白了不少。
他笑着告诉我，很多老朋友都不知道他竟然患过那等重病。他还告诉我，他服药很认真，每天三次，每次都是一大碗！
这次，发现了一个特别的现象——满身的皮下暗斑。他撩起衣服，让我看他的皮肤上许多淡紫色的暗斑，不是丘疹，不是出血点，也不是皮下紫癜，压之不褪色，大片的，几乎在躯干上，不痛不痒。犹如刺青，但颜色更淡些。据他说，去年冬天就有了，开始是红色的，后来服用中药以后就变淡了，变紫了。
他问：是否是体内的瘀血发出来的缘故？
我无法肯定地回答。人体有无数的秘密，病人有许多的疑问，做医生真是不容易！
桂枝20克、茯苓20克、丹皮15克、赤芍30克、桃仁20克、怀牛膝60克、制大黄10克。这是我给X女士的老父亲所开的处方——桂枝茯苓丸加大黄牛膝。
2个月前，X女士告诉我，他父亲胸闷异常，无法行走，恐为时不久，情绪低落，邀我出诊。前往X老居室，见其虽然已经是90岁的高龄，但形体依然魁梧，只是脸色黝黑发红，端坐在椅子上，无法行走。诉说胸闷腹胀，观其腹部，硕大如鼓，犹如弥勒佛，按之不痛但也不柔软。而察其两下肢，浮肿，按之如泥。大便十分困难，必须依赖开塞露，否则干燥难解。我看是腰腿少腹有瘀血沉积，所以，苦腹胀。当用大剂桂枝茯苓丸加大黄牛膝。嘱七剂后联系。一周后反馈，药后感到舒适，嘱效不更方，再服一月。昨天，X女士女士在电话中高兴地告诉我：他老父亲的肚子小了一圈，下肢浮肿也退了，大便顺畅。老人能够每天出来走走，心态好了许多。
桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者，男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等，都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。
大黄、桂枝、桃仁，为活血化瘀的经典组合，犹如桃园三结义，能通调血脉，清除淤积。
牛膝利腰膝，能通经活血，并治少腹痛。前人说牛膝能引药下行，是否能如此不好说，但牛膝的作用部位在下肢，倒是明显的。而且，牛膝能治大肚子。
先前治疗一中年男子，腹大如怀八月胎儿，外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。桂枝茯苓丸加大黄、牛膝，我常用于各种血栓性疾病。X老就是下肢静脉血栓可能，如不加治疗，瘀血冲胸，也会酿成大祸。
后续：近治一产妇，顺产三周后恶露仍为红色血性物，B超显示子宫底有7.8以及8.1毫米的强回声光条，医院建议马上清宫。病家畏惧，改服经方桂枝茯苓丸加大黄牛膝，9月1日服药，3剂血止，5日复查宫内已经很干净了。
从小火瓦巷的家到科巷菜场，82岁的L老居然能够徒步来回，让全家高兴。他10年前肺泡破裂大出血后，反复肺部感染，经常右胸痛，动则气促，便秘，腰痛腿软，行走困难。当时的肺部摄片提示右下肺团块状软组织影，占位可能，右侧胸腔积液。
我给他用的方如下：
桂枝20克、茯苓20克、赤芍20克、丹皮20克、桃仁20克、怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20克。仅仅服用一周，效果如此明显，我也感到高兴。
近几年来，我用桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。这些肺病，大多是陈年久病，或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿，或是不明原因的肺动脉高压，或是糖尿病导致的肺部出血，或者是支气管哮喘，或者是间质性肺病等，或是先天性心脏病等。病虽不同，瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等，在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗等。
这些案例常常让学生大惑不解。因为从《金匮要略》原文来看，确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。桂枝茯苓丸的经典方证比较简略：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”。（《金匮要略·第二十篇·二条》）遵循古法，后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消癥瘕、止漏下，范围大多局限在妇产科临床。
但是，纵观当今中外临床，桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了，呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。其实，不仅仅是桂枝茯苓丸，许多经方均是如此。
无数经方现代应用的成功事实向我们提示了一个十分重要的规律：经方的应用要读经典原文，但不能拘泥于经典原文。清代医家吕震名说的好：“凡读仲景书，既从有字句处知其定法， 又当从无字句处参其活法” 。
定法，是既有的经验和规矩；
活法，是尚待发现的规律和处理问题的原则。
在经方家看来，读经典，就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原，犹如古生物学家能从一个恐龙的骨骼化石进行全身复原的一样。经典表述的方证是真实的，但是不完全的。如果说方证是冰山，那经典方证就是那浮出水面的一角。
文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不作为诊疗依据。如有疾病请找中医就诊，切勿盲目自行服药。
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