童少伯
（1906—1987），字德渊，江苏溧阳人。1927年毕业于丁甘仁先生等创办的上海中医专门学校，师从丁济万，曾任上海中医专门学校教授。上海中医药大学附属曙光医院肾脏病学科创始人，长期致力于肾脏病研究。桃李甚众，传承者遍及心、肺、脾胃、肾各科，今之申城名医黄吉赓、钟念文、蔡淦、郑平东、何立群等皆出其门下。
同治法是根据脏腑之间以经络联通，或是脏器接近以膜相联，气化相通，病理相关等的关系，并依据中医五行学说的理论，临床以一个脏器为主，兼顾其他脏器治疗，以达到脏腑同治的目的。
心系疾病隶属中医学“心悸”“胸痹”“水肿”“喘证”等范畴，多表现为乏力发绀、心慌胸闷、气短气急、心前区阵痛、下肢水肿等症。历代医家曾从虚、寒、痰、瘀等不同角度论述心病之病机，皆执一端，治疗亦各有偏重，然疗效参差。目前普遍认为心病多为本虚标实之证，本虚包括阳虚、阴虚、气虚，标实则包括寒凝、痰阻、水饮、血瘀、热毒、气滞，诸病理因素往往相兼为病。童氏认为，心病发病很少源于本脏之因，诸邪皆来自其他脏腑，因此病机多不单纯，常为两脏或多脏合病，故而分析心系疾病仅从以上病理因素入手尚有不逮，应结合他脏通盘考虑病机，方能切中肯綮，治疗亦应与他脏同治以提高疗效。
对于各种心系疾病，童少伯常根据其特点不同而结合不同脏腑施治，具体如下：
“心(脾)胃同治”
治疗冠心病
冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，为粥样硬化病变引起的血管狭窄或阻塞。童氏认为，粥样硬化的实质为痰瘀互结，而痰、瘀的形成与脾胃的受纳运化失权密切相关。首先，胃主受纳，脾主运化，百骸五脏皆需脾胃运化之后天之精温养。《脾胃论》有云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”若脾胃功能失常，则后天生化乏源，气血生成不足，无以上奉于心，心失所养则心气、心阳渐虚，气虚失于推动，阳虚失于温煦，故血脉因之凝涩，日久血瘀乃成。其次，《证治汇补》有云“脾为生痰之源”，若脾气亏虚，运化水液功能失常，则津液不归正化而成痰湿，痰湿上扰于心，停滞心络，痰阻又可进一步加重气滞、血瘀。第三，中焦脾胃为全身气机升降之枢纽，若脾胃既伤，失于升清降浊，则全身气机壅塞，上焦心脉之气滞血瘀亦因而加重；另一方面，大部分冠心病患者兼有脾虚不运、胃失和降、痰浊阻滞所致的乏力纳呆、脘腹胀满、腹泻或便秘，舌苔白腻或黄腻等临床表现，故冠心病属心胃（脾）同病，应心胃（脾）同治。具体包括以下层次。
1.健脾养胃以助生化运化 由于脾胃虚弱是冠心病之痰、瘀、寒、气滞之重要成因，故童氏立方总以健脾养胃为先，临床常以四君子汤之意，投以党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草益气健脾运脾，并以谷芽、麦芽、神曲、陈皮养胃健胃和胃，阳虚者加入干姜，阴虚者则酌加山药、沙参。脾胃健则生化运化正常，心之气血充盛，津液输布正常，内不生邪，外不受邪。
2.行气降胃以复气机 针对冠心病患者存在气滞及大部分兼有胃失和降症状的特点，童氏每投以行气降胃之药以恢复中焦升降之机，常取木香顺气丸之意，投以木香、厚朴、青皮、苏梗、枳实、生姜等药，脾虚不甚者可用至五六味，脾虚明显者则酌用一两味，对于湿邪碍胃致气滞者，又常加用藿香、佩兰化湿和胃以利气机。
3.化痰祛瘀以利脉宁心 在益气行气、治理中焦脾胃的基础上，童氏进一步治心，即选择化痰祛瘀之品以改善动脉粥样硬化，降低冠脉血管狭窄程度，同时予以少量化痰宁心安神之品。临证喜取十味温胆汤之意，以制半夏、全瓜蒌、竹茹、香附等行气化痰，酸枣仁、远志化痰宁心，并投以丹参、赤芍、川芎活血化瘀。
“心肝同治”
治疗心绞痛
心绞痛属中医“胸痹”范畴，严重时可出现胸痛彻背、背痛彻心、口唇青紫等症状。童氏认为，通则不痛，不通则痛，引起心绞痛的原因无外乎不通，而引起不通的因素又各有所别，有气滞者、有血瘀者、有寒凉者等等；又肝藏血、主疏泄，心主血，两者共同维持血液在体内的正常运行，若肝气不舒，气滞血瘀或血瘀导致气滞，甚至情志失调，诱发心绞痛发作。故治疗要注意心肝二脏的共同治疗，具体层次如下。
1.疏肝理气贯穿始终 由于气滞为心绞痛致病之核心，肝又为调气之核心，故童氏认为无论是密集发作期还是缓解期，都应始终抓住疏肝理气这一根本治法，临床常取柴胡疏肝散之意，以柴胡、香附疏肝理气，陈皮、枳壳理气行滞，另外还喜用薄荷一味，认为此品功专入肝，较柴胡更为轻清，行气解郁之功显著，然此药辛香走窜，临证投3g即可，过用则恐伤正，反于气机不利。对于因寒致气滞者，酌加薤白、桂枝温通胸中阳气；对于食滞致气滞者，则酌加山楂、谷芽、麦芽消食和胃，从而解决气滞之根源，为疏肝理气行滞药的使用打下基础。
2.急则活血止痛，缓则兼顾化痰 除调气之外，童氏认为活血药之应用亦不可少，因为在心绞痛急性发作时虽无血瘀加重，但现代药理已证明部分活血药具有扩张冠脉或其他血管之作用，亦可增加心肌血流量，缓解心绞痛，故临床喜用当归、红花、赤芍、郁金等；在止痛方面，仍从治肝入手，以芍药、炙甘草相伍养血柔肝止痛，川楝子、延胡索相伍疏肝理气活血止痛；在疾病缓解期则注重治本，从痰、瘀入手，以桃红四物汤为主活血破瘀，苍术、白术、茯苓、炙甘草健脾运脾，陈皮、制半夏、全瓜蒌等行气化痰。
“心脾同治”
治疗心律失常
心律失常是指心脏搏动的频率和（或）节律异常，属中医学“心悸”范畴。童氏认为，心律失常是心肌的活动异常。《素问·痿论》有云“脾主身之肌肉”，心肌亦属肌肉，故其异常亦应责之于脾。脾虚气血生化失权，无以荣养心肌，心肌失养则失其所常，出现异常频率节律；另外，脾虚则痰、瘀内生，阻滞心肌之气机，亦可使心肌活动受到障碍，产生或加重心律失常。故而治疗心律失常应心脾同治，具体层次如下。
1.益气健脾养血为主，补中有通 童氏认为，心律失常大多源自脾虚不能养心肌，此时心之气血俱亏，故当以益气健脾养血为主，脾气得健则生化不绝，心之气血亦可随之渐旺而心悸自止，另外应加入少量行气药，既可使补而不滞，又可增强脾之运化。临证喜取归脾汤之意，以党参、黄芪、白术、炙甘草健运脾土，加当归、龙眼肉补养心血，更投以木香理气醒脾、兼制诸药之滋腻，诸药相合，心脾兼顾以治本。
2.化瘀消痰为辅 童氏认为，脾虚之人气不足以行血布津，日久必生痰、瘀，痰瘀有碍气机，故可加重心律失常，因此勿忘辅以化瘀消痰之法以治其标，临证根据痰瘀之严重程度酌情加用赤芍、丹参活血化瘀，陈皮、半夏理气消痰。
3.安神宁心以定悸 由于紧张、烦躁、失眠等症状可加重心律失常，而以上因素消失后往往心律失常亦可缓解，故童氏认为，适当应用安神宁心之法有利于改善心律失常的严重程度，这对于前述两点治法有重要的补充意义。临证喜用酸枣仁、远志、茯神安神定悸，若患者心悸较重，则投以重镇安神之龙骨、牡蛎以达到减轻心悸之效果。
“心肾同治”
治疗心力衰竭
心力衰竭是指心肌结构和功能的变化导致心室泵血或充盈功能低下，从而表现为心慌气急、乏力、发绀、水肿、畏寒等症，证属中医“心悸”“喘病”“水肿”范畴。童氏认为，此病虽病位在心，然其要在肾。《临证指南医案·喘》有云“在肺为实，在肾为虚”，肾中阳气虚衰不能纳气，故发为喘；肾主水液，《景岳全书·肿胀》有云“凡水肿等证……其本在肾”，肾阳虚不能化气行水则成水饮之邪，水邪泛溢肌肤故发为肿，水饮凌心故发为悸。另外，该病早期主要表现为心之气阳虚，后期则为心肾阳虚，而肾中之真阳乃是五脏阳气之根，肾中阳气旺盛则心阳亦壮，故扶助肾阳即可治疗心阳虚。由以上诸点可知，无论心衰前期或后期均应心肾同治，具体用药思路如下。
1.首重扶阳，温、潜、补结合 童氏认为，心力衰竭患者，一般发病时间较长，久病必损伤肾脏，肾为一身阴阳之根本，久病肾阳先虚，故扶助肾阳乃治疗此疾之根本大法。附片回阳救逆、补火助阳，鹿角补肾阳、益精血，配以桂枝温通心阳，三药相配，温热之性可直达坎中而使君火立复，君火旺则水饮得化，肿、悸可除，但纯阳之药容易导致虚阳上浮，特别是疾病后期，阴液也亏阶段，故童氏常配以龙牡之辈重镇潜阳，枸杞、女贞子等滋阴补肾，以平为期。
2.利水为主，辅以培土 水为阴邪，其本在肾，制在脾，标在肺。心衰患者，水气犯肺，肺失宣肃，可见咳嗽、气急，故童氏认为当速去此邪，临床在扶阳的基础上，喜用葶苈子、冬瓜子相伍行水消肿，又因水肿“其制在脾”，故在应用利水药的同时，常投以炒白术、炙甘草益气健脾，培土以制水，辅助利水药消肿之效果。
3.活血宁心 冠心病等心系疾病后期，心肾阳虚，阳气不足，运化无力，气滞血瘀，故心衰病人常兼有血瘀，故治疗心衰时童氏常佐以赤芍、当归等药以活血化瘀。另外，心主神志，心病神志失常，可见心悸不安症状，童氏则习惯投以茯神利水宁心安神。
总之，心系疾病属临床之难症、重症，其病机错综复杂，正虚并见，病理因素相互交织，历代医家多从一个或数个病理因素论治，很少审及其他脏腑之虚实。童氏则遍观五脏，从整体查探心病之来由，对不同心系疾病所涉之脏腑予以提炼，针对核心脏腑以同治之法干预之，可谓深得心疾之症结，故用药如神，有桴鼓之效。后学当仔细体会其两脏同治之思路及方法，举一反三，以求在更多疾病之辨治中取得新的突破。
本文选自《海派中医内科丁甘仁流派系列丛书——童少伯学术经验集》，人民卫生出版社，作者：何立群。转载请注明出处。
联系客服
