3坐骨神经痛
张某,男,42岁,2015年9月9日初诊。主诉:体力活动后汗多,临窗而卧致腰痛伴右侧坐骨神经痛1月余。患者腰部疼痛牵及右侧腿部放射性窜痛,且右脚发凉,查体:弯腰后仰受限,间歇性跛行,直腿抬高(+),加强试验(+),“4”字试验(+),舌质暗红、苔少,舌下有瘀斑,脉弦。西医诊断:坐骨神经痛。中医诊断:痹证,辨证属气滞血瘀,脉络不通。治宜调养荣卫,补气通阳,养血除痹。予黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方:黄芪、葛根、桑寄生、大枣各30g,桂枝、生姜、炒白术、当归、延胡索、炙甘草各10g,白芍、木瓜、生麦芽各20g,炒僵蚕、姜黄、白芷各15g,蜈蚣1条,细辛3g。14剂,每天1剂,水煎早晚分服。二诊:疼痛减轻,弯腰后仰稍有不适,右腿寒凉感减轻,偶有胸口疼痛。原方调整蜈蚣2条,加丹参30g,怀牛膝、降香(后下)、砂仁(后下)各10g。续服7剂。三诊:腰部疼痛消失,弯腰后仰活动正常,胸口无不适,自述已经正常上班。后予血塞通片治疗,每次2片,每天3次,服用2周以巩固疗效。半年后随访患者病情稳定。
按:黄芪桂枝五物汤主治营卫气血俱不足的血痹重症。《金匮要略》载:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,予黄芪桂枝五物汤主之。”方中黄芪益气补血;桂枝通阳除痹;白芍血除痹;生姜、大枣调和营卫,诸药合用,共奏益气通阳之效。临床上若患者气虚甚者,重用黄芪,且加党参以益气固表;若女性患者产后或月经后而见肌肤麻木者,加当归、川芎、鸡血藤以养血和血通络;阳虚肢冷者,加附子、细辛以温阳散寒;风邪偏盛者,加防风、防己以祛风通络;兼血瘀者,加桃仁、红花活血通络。二诊中患者胸口不适,故用丹参饮以活血祛瘀,行气止痛。合用血塞通取其活血祛瘀、通脉活络以巩固疗效。
4隐匿性肾小球肾炎
庄某,男,51岁,2016年5月3日初诊。主诉:肾炎3年余,曾就诊上海、南京等地作中西药治疗,皆未能愈。症见:消瘦,面貌困乏,易感外邪,感后面目浮肿,尿短,尿蛋白(+++),1周前外感时邪见咳嗽,鼻塞,面目浮肿,舌淡、苔白,脉浮数重按乏力。西医诊断:隐匿性肾小球肾炎。中医诊断:虚劳,证属阴阳气血亏虚。治宜补虚固元,益气生血。予薯蓣丸加减治疗。处方:山药、黄芪各50g,当归20g,桂枝、神曲、生地黄、炙甘草、党参各15g,阿胶(烊化)、川芎、白芍、麦冬、苦杏仁(捣碎)、防风、柴胡、桔梗、茯苓、干姜、白蔹各10g。30剂,每天1剂,水煎早晚分服。二诊:精神好转,面色微红润,尿常规检查阴性。以原方嘱其做成蜜丸,服用2月以巩固疗效。半年后随访,患者精神,纳可,眠佳,体重增。
按:薯蓣丸主治虚劳之气血两虚证,对风湿病患者见气血两虚者效果良好。《金匮要略》曰:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之”。本方的主要成分包括八珍汤、阿胶、桔梗、柴胡、麦冬、桂枝等。方中薯蓣健调脾胃,以资后天气血阴阳化生之源;辅以甘草、大枣、白术、茯苓培土补中益气;黄芪益气固表;生地黄、芍药、当归、川芎、阿胶、麦冬、蜂蜜等滋阴养血;干姜温运中阳;神曲健胃醒脾消食,使补而不滞;柴胡、桂枝、防风祛风散邪,苦杏仁、桔梗、白蔹理气开郁;苦杏仁、桔梗一升一降,使肺气升降调和,亦可助脾胃以生气血。上述方药中内含知母汤合桂枝芍药合方,具有调和营卫作用,诸药合用,共奏调理脾胃,益气补虚,养血和营之效。
5体会
桂枝汤属群方之魁,而张仲景最擅用的一味药材就是桂枝。桂枝味甘,属温热,可通内外上下,服用后可到全身各处,属足太阳经药。桂枝汤及其类方的应用情况有如下几个方面。
5.1发汗解肌,调和营卫
临床主要用于以下几个病证。①汗证:主要表现是营卫不和者,宜用桂枝汤治之。《金匮要略论注》中详细记录了其治疗方法:“桂枝汤,外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气和阴阳”。②太阳表实证:其中麻黄汤可以用于寒遏卫阳证,麻黄开表;桂枝能够活跃气血,鼓邪外出。③太阳表虚证:可使用桂枝汤进行治疗,主要适应症是卫强营弱、营卫不和证,要点是桂枝与芍药配伍应用,一辛一酸,一散一敛,起到发表敛阴、和营益气的效果。
5.2温经通络
临床常可用于以下病证。①心阳虚证:可在桂枝汤中加用炙甘草,组成炙甘草汤。张仲景《伤寒杂病论》中明确提出炙甘草汤主要的适应症是“伤寒脉结代心动悸”。此外《别录》也认为“该汤用于补五脏内伤不足者,能够通血脉、补充气力”。②中虚证:可用小建中汤或黄芪建中汤,如果出现心虚体弱症状可以在桂枝汤中加入龙骨、牡蛎。③痹证:寒痹可使用桂枝附子汤,如表现为热痹可以使用桂枝芍药汤,血痹则用黄芪桂枝五物汤效果更佳;④胸痹:可用枳实薤白加桂枝汤;⑤奔豚:可用桂枝加桂汤,主要适应症是阴寒凝滞,冲气向上逆行。⑥冻疮,脱疽:可用当归四逆汤;⑦蓄血、瘀血证:可用桂枝汤合桃核以及茯苓丸。⑧血海虚冷证:可用温经汤。
5.3化气利水
临床常可用于以下病证。①寒喘:证属寒痰阻肺者,最初的临床表现为胸闷气促哮喘、无论是否有表证,都可使用桂枝合厚朴杏子汤,或合用小青龙汤,以达解表化饮之效。②痰饮,当以温药和之,可用苓桂术甘汤。③水肿、蓄水证,可用五苓散,此处桂枝的作用主要是温热肾中阳气,且化气利水,主司膀胱之开合。
综上所述,桂枝汤类方临床上应用广泛,在具体应用时可根据患者病情、病程、体质以及病变部位的不同,辨证选择合适的桂枝汤类方,均可取得理想的临床疗效。
联系客服