讨论｜慢性疼痛，学习深度与深度学习

昨天，小编推出了一篇王平院长（杭州一院）所译的关于术后慢性疼痛专家共识英文摘要，引起了许多相关讨论，同时也带来了一些问题，今天，小编带着问题特地向陈双教授请教，并一起就某些问题进行了讨论。

小编：教授，就CPIP（即腹股沟疝术后慢性疼痛）的国际共识而言，是否能讲，疝外科界在此问题上达成了一致？或者，CPIP的问题可以将基本解决？同时对国内的同行讲，是否对此方面要进一步的深度学习？

陈双教授：呵呵，关于CPIP的问题，达成一致、基本解决，为时尚早。应该说刚刚开始。

所谓的深度学习，其实是另外一个概念。深度学习是目前网络上的热词，主要指人工智能问题，是讲电脑和机器人如何像人脑一样去思考，去学习的问题，如无人驾驶问题，它与CPIP无关。可以去百度上搜一下：深度学习。

对CPIP，我们应不断地、深入地去学习，这种学习讲的是由浅入深的过程，因此，只有说学习的深度，只有通过学习、实践、观察和总结才能进入更高的一个层次。

小编：教授为何对CPIP认识而言，您认为才刚刚开始？

教授：是的，以历史的角度看，从Bassini医生开始腹股沟疝的现代外科修补算起，迄今还不到200年。在Bassini那个时代的前前后后，100多年里，人们的注意力是放在手术如何做，术后疝才不复发，在那个年代术后的疼痛还算不上是大问题。因为，在Bassini之前的腹股沟疝复发率实在太高，有1/3（33%或更高比例）的病人术后是要复发的。Bassin术式大大改观了术后的复发率，但以Bassin为代表的张力性修补术式，术后的疼痛会更常见和更持久。直到上世纪80年代，美国的Lichtenstein（李金斯坦）医生提出了”无张力修补“的理念，这种使用材料的修补缺损，总体上，让外科的手术更简单，术后的疼痛更轻、持续时间也更短。时间上广泛用材料修补疝才20多年的时间。其实，人类在治疗要求也是随着技术的进步不断的上升，所以，近10多年来才慢慢有了CPIP（即疝术后慢性疼痛）问题。可能，今后在疝复发的问题解决后，对疝外科医生而言CPIP更凸显。

小编：对CPIP，我们要如何才能不断地深入学习呢？

教授：如何才能不断地深入学习？这是一个好问题！

第一，如果要搞清楚腹股沟疝术后的慢性疼痛，首先我们还需要明确有关的定义与专业术语（Definition and terminology）：

关于疼痛的定义和术语,在英文上有两种情况的疼痛，一种叫nociceptive pain，另一种是neuropathic pain，从字面上看，前者nociceptive pain指大脑感觉性疼痛，而后者neuropathic pain，则是指神经病理性疼痛。临床上我们需要回答的是，对于上述这两种疼痛，如何加以区别？（Is there any difference between nociceptive pain vs neuropathic pain?）

这对于只善于开刀的疝外科医生或普外科医生，对这一方面还是门外汉。

用通俗的语言讲，神经病和神经的某一分枝有病变是完全不同的概念，从病因分析来讲，腹股沟疝修补术后的慢性疼痛应属于神经病理性疼痛(neuropathic pain)。因为它的发生与疝手术损伤有关，还有可能与修补的材料有关。

第二，如何获得CPIP诊断？从论断与疗效的质控水平出发，如何确定和区别术后的一般性疼痛与CPIP之间的时间间隔? 为什么定3个月时间，是长？还是短？临床上还需要认真的观察与分析。

小编：作为外科医生，我们要从什么方面入手，才能减少或避免CPIP的发生。

教授：如何减少或避免CPIP的发生，作为外科医生，下一步的工作是要进行腹股沟的神经应用解剖学研究。

在开放手术，要研究腹横筋膜前面的神经解剖学 如，能否从解剖标志上明确此区域的神经走行路径。

在腔镜手术，要研究腹横筋膜后面的神经解剖学 ，如，对斜疝疝囊的分离过程什么样的动作或工具（产生的热量）对生殖肌N的生殖支是安全有保障的。

从手术时间上讲，一个常规的腹股沟疝修补如果15分钟内完成，可能根本无法体现关键点的细节，可能有粗之滥造之嫌；相反，手术时间太长，如果一个腹股沟疝手术超过3小时，无疑会增加神经暴露与损伤的风险。

目前对开放手术而言，还没有办法在手术中见到腹股沟区域所有的神经（3条）， 即髂腹下N、髂腹股沟N和生殖肌N的生殖支。因此，在一些情况下，外科医生根本无法知道手术过程有无神经的损伤。如此这样又如何可避免产生CPIP呢？

一位优秀的外科医生，做疝的手术，一定要讲究手术细节！以下谈几个操作细节，值行大家考虑：如，手术中（无论开放还是腔镜）补片的放置与神经表面之间是否要有伴行有筋膜保护，或直接让补片裸露在神经的表面，这种情况它们的以后的结果是否相同？

再如，如何证实神经，是将神经从它原本自然的床上游离下来，还是让它躺在那不动（left in its natural bed）？

还有，我们对手术进程中有可能受伤的神经，是切除它？还是就让它那样吧?可能结果也不一样。神经的残端在病理上一定会成为神经瘤，只是有大小的差别。

所以在手术中若切断了神经，其近端的末端处理也很重要，剪断还是放在那儿？也许有人还是结扎，或再电凝一下（多余的操作也会有问题）

还有目前使用化学胶在李金斯坦修修补术后慢性疼痛的发生率，（胶 vs 缝合）有何影响？这也是需要考虑的，外科医生在使用化学胶水时，我们知道它的穿透层次及在机体内的遇水后所产生的化学反应、形态变化，这些都是需要的研究问题，

今天很高兴与你谈了这些，希望通过微信能让更多的医生参加讨论，不断深入的学习。

小编：谢谢陈双教授！谢谢！

任何问题欢迎大家留言。，