昨天,小编推出了一篇王平院长(杭州一院)所译的关于术后慢性疼痛专家共识英文摘要,引起了许多相关讨论,同时也带来了一些问题,今天,小编带着问题特地向陈双教授请教,并一起就某些问题进行了讨论。
小编:教授,就CPIP(即腹股沟疝术后慢性疼痛)的国际共识而言,是否能讲,疝外科界在此问题上达成了一致?或者,CPIP的问题可以将基本解决?同时对国内的同行讲,是否对此方面要进一步的深度学习?
陈双教授:呵呵,关于CPIP的问题,达成一致、基本解决,为时尚早。应该说刚刚开始。
所谓的深度学习,其实是另外一个概念。深度学习是目前网络上的热词,主要指人工智能问题,是讲电脑和机器人如何像人脑一样去思考,去学习的问题,如无人驾驶问题,它与CPIP无关。可以去百度上搜一下:深度学习。
对CPIP,我们应不断地、深入地去学习,这种学习讲的是由浅入深的过程,因此,只有说学习的深度,只有通过学习、实践、观察和总结才能进入更高的一个层次。
小编:教授为何对CPIP认识而言,您认为才刚刚开始?
教授:是的,以历史的角度看,从Bassini医生开始腹股沟疝的现代外科修补算起,迄今还不到200年。在Bassini那个时代的前前后后,100多年里,人们的注意力是放在手术如何做,术后疝才不复发,在那个年代术后的疼痛还算不上是大问题。因为,在Bassini之前的腹股沟疝复发率实在太高,有1/3(33%或更高比例)的病人术后是要复发的。Bassin术式大大改观了术后的复发率,但以Bassin为代表的张力性修补术式,术后的疼痛会更常见和更持久。直到上世纪80年代,美国的Lichtenstein(李金斯坦)医生提出了”无张力修补“的理念,这种使用材料的修补缺损,总体上,让外科的手术更简单,术后的疼痛更轻、持续时间也更短。时间上广泛用材料修补疝才20多年的时间。其实,人类在治疗要求也是随着技术的进步不断的上升,所以,近10多年来才慢慢有了CPIP(即疝术后慢性疼痛)问题。可能,今后在疝复发的问题解决后,对疝外科医生而言CPIP更凸显。
小编:对CPIP,我们要如何才能不断地深入学习呢?
教授:如何才能不断地深入学习?这是一个好问题!
第一,如果要搞清楚腹股沟疝术后的慢性疼痛,首先我们还需要明确有关的定义与专业术语(Definition and terminology):
关于疼痛的定义和术语,在英文上有两种情况的疼痛,一种叫nociceptive pain,另一种是neuropathic pain,从字面上看,前者nociceptive pain指大脑感觉性疼痛,而后者neuropathic pain,则是指神经病理性疼痛。临床上我们需要回答的是,对于上述这两种疼痛,如何加以区别?(Is there any difference between nociceptive pain vs neuropathic pain?)
这对于只善于开刀的疝外科医生或普外科医生,对这一方面还是门外汉。
用通俗的语言讲,神经病和神经的某一分枝有病变是完全不同的概念,从病因分析来讲,腹股沟疝修补术后的慢性疼痛应属于神经病理性疼痛(neuropathic pain)。因为它的发生与疝手术损伤有关,还有可能与修补的材料有关。
第二,如何获得CPIP诊断?从论断与疗效的质控水平出发,如何确定和区别术后的一般性疼痛与CPIP之间的时间间隔? 为什么定3个月时间,是长?还是短?临床上还需要认真的观察与分析。
小编:作为外科医生,我们要从什么方面入手,才能减少或避免CPIP的发生。
教授:如何减少或避免CPIP的发生,作为外科医生,下一步的工作是要进行腹股沟的神经应用解剖学研究。
在开放手术,要研究腹横筋膜前面的神经解剖学 如,能否从解剖标志上明确此区域的神经走行路径。
在腔镜手术,要研究腹横筋膜后面的神经解剖学 ,如,对斜疝疝囊的分离过程什么样的动作或工具(产生的热量)对生殖肌N的生殖支是安全有保障的。
从手术时间上讲,一个常规的腹股沟疝修补如果15分钟内完成,可能根本无法体现关键点的细节,可能有粗之滥造之嫌;相反,手术时间太长,如果一个腹股沟疝手术超过3小时,无疑会增加神经暴露与损伤的风险。
目前对开放手术而言,还没有办法在手术中见到腹股沟区域所有的神经(3条), 即髂腹下N、髂腹股沟N和生殖肌N的生殖支。因此,在一些情况下,外科医生根本无法知道手术过程有无神经的损伤。如此这样又如何可避免产生CPIP呢?
一位优秀的外科医生,做疝的手术,一定要讲究手术细节!以下谈几个操作细节,值行大家考虑:如,手术中(无论开放还是腔镜)补片的放置与神经表面之间是否要有伴行有筋膜保护,或直接让补片裸露在神经的表面,这种情况它们的以后的结果是否相同?
再如,如何证实神经,是将神经从它原本自然的床上游离下来,还是让它躺在那不动(left in its natural bed)?
还有,我们对手术进程中有可能受伤的神经,是切除它?还是就让它那样吧?可能结果也不一样。神经的残端在病理上一定会成为神经瘤,只是有大小的差别。
所以在手术中若切断了神经,其近端的末端处理也很重要,剪断还是放在那儿?也许有人还是结扎,或再电凝一下(多余的操作也会有问题)
还有目前使用化学胶在李金斯坦修修补术后慢性疼痛的发生率,(胶 vs 缝合)有何影响?这也是需要考虑的,外科医生在使用化学胶水时,我们知道它的穿透层次及在机体内的遇水后所产生的化学反应、形态变化,这些都是需要的研究问题,
今天很高兴与你谈了这些,希望通过微信能让更多的医生参加讨论,不断深入的学习。
小编:谢谢陈双教授!谢谢!
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