小编按:陈双教授在前三篇的基础上,争对一些读者的问题,再次进行了筛选,选择了一些对临床操作中的突出的实际问题进行了详细阐明。为了加深读者的理解又特别制作了一些图,使之更贴进临床实际。
目前春天的广州的木棉花正在出蕾、开花,小编特别为您献上木棉花图一幅,
更有教授赋诗一首:
七绝
(陈双)
羊城年年春来早,
微信处处传万家。
南方论坛别样火,
满城尽开英雄花。
下面言归正传:
在前面的三个《基础|腔镜下腹股沟解剖》中,我们分别与各位讨论了腔镜下所见前下腹壁的最内层(腹膜及皱襞)和透过腹膜可以见到的腹腔镜下可辩认的一些结构,如腹壁下血管、输精管等。还有腹膜前的两个间隙,即“Bogros间隙”和Retzius间隙“等。在第三部分,也阐述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠(Corona mortis)等腔镜操作下的危险与所谓的“坑”。我在读者留言中看到,武汉的闵凯医生留言提到:
......还有一个更容易出血的部位,在Retzius间隙的下,耻骨下膀胱前静脉丛,希望能有所补充。
为此,我特别要小编制作了一幅图用于来说明(请看,下图)
(上图,膀胱前列腺静脉回流示意图)
就上面的图,其实还不能真的反映出膀胱的静脉丛分布,应当指出的是“在Retzius间隙下方,即靠近膀胱颈处就有许多的小静脉汇成静脉丛,腔镜下操作,如果此处有出血的话,其,产生的原因,主要有两种:一是操作层面不对,太接近膀胱,另一是向下走的太远,接近了前列腺。避免出现在这个地方的出血的主要方法是以解剖标志为'landmark',具体说就是以耻骨联合和耻骨梳为标志,一是腔镜手术中要见到它们,沿此标志向下再走2cm即可。
另外,还有更多的读者问:做TEP手术时第一个套管(trucar)如何才能走到正确的层面?
今天,我们在第四部分,重点地与大家谈谈什么是腔镜操作的正确层面,换句话说如何到达这个正确的层面?
做腔镜下的操作,无论是TAPP还是TEP手术,其分离的层面都是相同的。都是在腹横筋膜的深层与浅层之间。因此,首先需要搞清楚腹横筋膜(Transversalis fascia)是个什么东东
腹横筋膜(Transversalis fascia),是1840年代被人认识到的。
此人是当时最伟大的外科学家、解剖学家,
在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人,名字叫Astley Paston Cooper(1768 -1841)。
在1840年他首次提出了腹横筋膜(Transversalis fascia)的概念。
(上图,Astley Paston Cooper画像)
对于腹横筋膜(Transversalis fascia),而言,从发现至今,100多年来,一点没有消停过,世界上可能没有第二个这样的解剖结构或层次不断地被人发现、又被人否定,再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜(Transversalis fascia)这一过程完全可以做小说的体裁,写几篇小说,在此,我们就不多叙了。
为什么这个作为用壁的一层小薄薄膜,外科医生与解剖专家们不断地在争吵、讨论。腹横筋膜是一层还是两层?甚至还是三层?
产生这一现象的原因,还是人们研究对象的不同。
解剖学家总是习惯地使用尸体,而且是经过弗尔马林浸泡过的尸体,外科医生总是在病人身上去寻找答案,现在已经知道腹横筋膜(Transversalis fascia)经历了弗尔马林浸泡后其强度可出现变化,这是解剖家与外科医生争论的原因。
真正的要认识这一膜结构还是要学习日本学者,去做腹壁的膜的解剖。
从人的胚胎发育来研究这层结构。
(上图,腹横筋膜及其衍生物)
腔镜外科的兴起,人们对这一结构的观察更为便利和直接,目前关于腹壁的层次与腹横筋膜(Transversalis fascia)的争论基本上也达成一致。
目前对腹横筋膜(Transversalis fascia)较为一致的认识,即两层腹横筋膜,腹壁下血管在腹股沟区是在两层之间
此外,我们还需要了解与掌握腹横筋膜(Transversalis fascia)的衍生物
髂耻束--腹横筋膜在腹股沟韧处增厚
凹间韧带--腹横筋膜在腹壁下血管处增厚
内环处的U型吊带——腹横筋膜在内环口处U型增厚
精索内筋膜--腹横筋膜包绕精索向下的沿伸
股管(股鞘)--腹横筋膜包绕股血管向下的沿伸
腹膜前筋膜——腹横筋膜的深层
现在,我们再回到问题的关键:做TEP手术时第一个套管(trucar)如何到达这个正确的层面?即沿后鞘向下,利用CO2气体的作用,用镜子推开两层的腹横筋膜。
(上图,镜推,剪开的两层腹横筋膜,正确的层面看到'landmark'耻骨联合与白色Cooper韧带)
在此我们要强调的是,腹横筋膜(Transversalis fascia)对腔镜下疝修补的重要性不是我们外科医生要如何利用腹横筋膜(Transversalis fascia),也不是如何修补腹横筋膜,而是将它的衍生物作为手术的的标志。
我们应知道腔镜疝手术是走行在什么层次。
下次,我们再写《找寻腔镜疝修补的密秘》敬请期待
最后,给一个示意图作为思考题,希望你认真看图后准确说出1?2?3、4........代表哪一层?什么组织?什么结构?谢谢你的参与。
请将下图中的数字变为具体代表组织,如:2=腹外斜肌腱膜
本回书着落到此,更精彩的部分且待下回。
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