王金海 林建江
通信作者:王金海
浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科
目的 探讨外科治疗狭窄型克罗恩病的临床疗效?方法 采用回顾性横断面研究方法?收集2013年6月至2016年4月浙江大学医学院附属第一医院收治的28例狭窄型克罗恩病患者的临床资料?术前采取对应措施改善患者营养状况和优化并发症的风险因素后,依据自身情况实施个体化治疗方案,引起症状的克罗恩病狭窄部位施行肠切除一期吻合或造口术,轻度狭窄部位暂不予处理或施行狭窄成形术?术后定期门诊复查,根据患者个体情况,应用药物预防复发?观察指标:手术方式(开腹手术或腹腔镜手术)?手术时间?术中出血量?术中输血例数?切除肠管长度?吻合方式?狭窄成形术?术后住院时间?术后并发症?随访情况?采用门诊?电话及微信方式进行随访,随访内容为腹痛?腹泻等临床复发症状和内镜下复发情况?随访时间截至2016年7月?结果 28例狭窄型克罗恩病患者均行择期手术,其中8例行腹腔镜手术(3例中转开腹);20例行开腹手术?28例患者中,行高位空肠部分切除2例?行末端回肠部分切除10例?行右半结肠切除15例?行结肠切除1例?28例患者手术时间为33~288min,平均为122min;术中出血量为50~650mL,平均为200mL;术中输血1例?28例患者切除肠管长度为10~150cm,平均为54cm;切除病变小肠?结肠肠管累计约1510cm?28例患者中,26例行直线闭合器侧侧吻合术(1例行管状吻合器端侧吻合术,1例结肠多发病变合并直肠阴道瘘行病变结肠肠管切除+回肠造口术);2例多发小肠狭窄行肠切除联合3处狭窄成形术?28例患者术后住院时间为7~45d,平均15d,无手术死亡病例?术后3例患者发生并发症,分别为切口感染?切口疝?吻合口漏各1例?21例患者获得随访,随访时间为3个月至2年,中位随访时间为11个月,随访期间未发现患者复发?结论 有症状和内科治疗无效的慢性纤维性狭窄型克罗恩病和吻合口狭窄患者需行外科手术治疗,手术应遵循“微创”原则;术前对并发症高危因素采取优化措施是预防术后并发症发生的关键,其手术治疗临床疗效满意?
狭窄型克罗恩病; 外科手术; 并发症
克罗恩病是一种病因尚不明确的消化道慢性炎性肉芽肿性疾病?其通常因为间充质细胞增生肥大和细胞外基质的过量沉积等不良愈合造成消化腔缩小?弹性顺应性降低,可发生在消化道任何部位,最常见发生部位是末端回肠?回盲部和直肠[1-3]?克罗恩病临床主要表现为反复发作的消化道梗阻,尤其是进食高纤维食物以后?克罗恩病引起的肠狭窄常需要外科手术治疗,但常因为患者病情复杂?术前营养状况差?术后并发症发生率高以及手术的不可治愈性使外科医师感到非常棘手?本研究回顾性分析2013年6月至2016年4月我科收治的28例狭窄型克罗恩病患者的临床资料,探讨外科治疗狭窄型克罗恩病的临床疗效?
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性横断面研究方法?收集28例狭窄型克罗恩病患者的临床资料,男14例,女14例;年龄19~78岁,平均年龄45岁?28例患者中,术后吻合口狭窄6例,原发单发狭窄15例?多发狭窄7例?28例患者的平均病程为59个月,其中13例合并营养不良,9例有激素使用史,4例术前C反应蛋白>10mg/L?本研究通过我院伦理委员会审批, 批号为2016科研快审第466号?患者及家属术前均签署手术知情同意书?
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准:(1)有症状的狭窄型克罗恩病诊断明确?(2)临床资料完整?(3)择期开腹或腹腔镜手术?
排除标准:(1)肛周克罗恩病手术?(2)急诊手术?(3)术前诊断与术后病理学诊断不符合?(4)其他非克罗恩病引起的狭窄,如肠-皮肤瘘?肠-肠瘘?肠-膀胱瘘?肠-阴道瘘等行各种内外瘘手术后吻合口狭窄?
1.3 治疗方法
术前治疗:(1)术前合并营养不良患者给予全肠内营养,口服6周后复查,C反应蛋白≤10mg/L?Alb≥3g/L?Hg≥9g/L,常规术前准备后行手术治疗?如指标未达到标准,相同治疗方法继续治疗两周后再行手术治疗?(2)术前发热等合并系膜蜂窝织炎者给予对应抗生素和营养支持治疗,至患者体温?WBC及中性粒细胞恢复正常3d后停抗生素,再参照营养不良患者进行术前准备?(3)术前使用中等量激素(甲强龙20mg/d)以上患者,予以每周减量5mg,直至停用2周以后手术?(4)其他系统严重伴发症请相关科室会诊处理,尽量术前优化后再手术?
手术治疗:依据自身情况实施个体化治疗方案, 引起症状的克罗恩病狭窄部位施行肠切除一期吻合或造口术,轻度狭窄部位暂不予处理或施行狭窄成形术?
术后治疗:术后常规禁食,全肠外营养支持治疗,肠蠕动恢复后开始饮水并逐渐过渡至肠内营养, 出院后嘱戒烟?定期炎症性肠病外科门诊复查,出院2周左右炎症性肠病内科门诊就诊?根据患者病情?有无合并复发高危因素?经济状况等采取美沙拉嗪?免疫抑制剂?生物制剂等药物预防复发?
1.4 观察指标
观察患者:手术方式(开腹手术或腹腔镜手术)?手术时间?术中出血量?术中输血例数?切除肠管长度?吻合方式?狭窄成形术?术后住院时间?术后并发症?随访情况?
1.5 随访
采用门诊?电话及微信方式进行随访,随访内容包括腹痛?腹泻等临床复发症状和内镜复发情况?随访时间截至2016年7月?
2 结果
28例狭窄型克罗恩病患者均行择期手术,其中8例行腹腔镜手术(3例中转开腹);20例行开腹手术?28例患者中,行高位空肠部分切除2例?行末端回肠部分切除10例?行右半结肠切除15例?行结肠切除1例?28例患者手术时间为33~288min, 平均为122min;术中出血量为50~650mL,平均为200mL;术中输血1例?28例患者切除肠管长度为10~150cm,平均为54cm;切除病变小肠?结肠肠管累计约1510cm?28例患者中,26例行直线闭合器侧侧吻合术(1例行管状吻合器端侧吻合术,1例结肠多发病变合并直肠阴道瘘行病变结肠肠管切除+回肠造口术);2例多发小肠狭窄行肠切除联合3处狭窄成形术?28例患者术后住院时间为7~ 45d,平均15d,无手术死亡病例?术后3例患者发生并发症,分别为切口感染?切口疝?吻合口漏各1例?21例患者获得随访,随访时间为3个月至2年,中位随访时间为11个月,随访期间未发现患者复发?
3 讨论
3.1 狭窄型克罗恩病手术指征
克罗恩病约1/2腹部手术来源于狭窄型克罗恩病引起的肠梗阻,并常因梗阻而被各级医院作为急诊手术治疗[4]?随着克罗恩病外科手术经验的积累,外科技术和安全性不断提高,狭窄型克罗恩病外科手术由被动“急诊模式”逐步向主动“择期模式”推进,狭窄型克罗恩病肠梗阻急诊手术数量逐渐下降?有临床症状?内科治疗无效?球囊扩张失败的慢性纤维性狭窄和克罗恩病术后吻合口狭窄患者作为外科治疗的适应证,术前优化并发症的风险因素已经成为国内外专家共识[5]?狭窄型克罗恩病外科治疗主要手段包括内镜下球囊扩张?狭窄成形术和肠切除术[6]?已有文献报道:内镜下球囊扩张术成功率高达80%,该手术方式可保留肠管,避免大手术的风险而成为狭窄型克罗恩病治疗的首选[7]?有研究结果认为:有胃十二指肠症状的患者行狭窄成形术同样可以保留肠管,术中需对病变的肿块?溃疡等处行活组织病理学检查[5]?肠切除术作为最后的选择,适用于有症状?药物治疗无效?内镜治疗失败的小肠狭窄?吻合口狭窄以及结肠狭窄的克罗恩病[8]?肠切除术后行一期吻合还是肠造口术,医师需对患者一般情况及病变部位进行评估后抉择?
目前从球囊扩张术到狭窄成形术再到肠切除术的“上阶梯治疗”方案也正在被越来越多的国内外医师接受[9]?本研究中,患者术前均未行球囊扩张术,且狭窄成形术低,这与笔者单位球囊扩张技术掌握程度?多学科团队协作不足有关?
3.2 狭窄型克罗恩病的手术技巧
因克罗恩病的不可治愈性和以去除症状为目的原则,克罗恩病的外科治疗理念从广泛病变切除的“巨创”逐步演变为尽量保留肠管的“微创”?外科医师已逐渐开始摒弃克罗恩病因系膜肥厚?组织脆?腹腔粘连?手术难度大等陈旧思想,不断尝试腹腔镜克罗恩病手术[10]?近年来亦有手助腹腔镜?单孔腹腔镜?机器人辅助治疗克罗恩病的相关报道[11-13]?克罗恩病腹腔镜手术优势明显,同样具有美观?创伤小?恢复快等优点[14]?部分术后复发患者依然可以选择腹腔镜手术[15]?Bergamaschi等[16]对92例克罗恩病患者分别行腹腔镜和开腹回结肠切除术,其研究结果显示:腹腔镜手术组患者术后5年小肠梗阻发生率为11.1%,较开腹手术的35.4%明显降低,差异有统计学意义?但克罗恩病腹腔镜手术中转开腹率高是不争的事实,严格筛选手术适应证患者是避免中转开腹的关键?本研究中腹腔镜手术率低,中转开腹率高,这主要与笔者团队对腹腔镜肠道炎性疾病手术认识以及术前评估不够有关,部分复发再次手术患者术中腹腔粘连并没有术前预估的严重,可以通过腹腔镜完成手术?
Fazio等[17]对131例狭窄型克罗恩病局限切缘(2cm)与扩大切缘(12cm)的前瞻性随机对照研究发现:中位随访时间为55个月,两者术后复发率(25%比18%)比较,差异无统计学意义?狭窄型克罗恩病外科手术理念因此由广泛切除的“巨创”而逐渐转变为仅去除肉眼可见病变?尽量缩小切缘?保留肠管?尽量使用狭窄成形术的“微创”理念?本研究中狭窄成形术比例非常低,这与微创理念的理解以及传统手工缝合的技术改进有关?
微创技术既要避免盲目扩大手术范围,造成不必要的过度治疗,又要保证手术安全性和减少并发症发生?采用抗菌的可吸收线取代传统丝线缝合; 打结力度恰当,避免力度过大造成组织切割;术中系膜处理采用血管缝扎再加系膜缝合包埋,不采用常规离断血管结扎;右半结肠吻合口远离十二指肠后固定都是本研究中增加手术安全性和减少并发症的有效措施?
心理微创是探讨将消极心理创伤转变为积极心理影响的理念与方法,心理微创观念的提出无疑丰富了微创外科的内涵?本研究中小切口位置粘贴最小敷贴,小戳孔粘贴创可贴,去除腹带,并告知患者早期下床活动,促进肠蠕动恢复,从而对患者心理产生积极向上的影响,配合促进肠道功能恢复?充分镇痛和早期活动等快速康复措施,加速患者康复?
3.3 预防狭窄型克罗恩病手术并发症
狭窄型克罗恩病患者青壮年发病率高,术后并发症发生率远高于其他良性疾病,常导致手术失败[18]?术后并发症的主要危险因素包括术前营养不良?疾病活动?合并感染和术前使用糖皮质激素[19-20]?单一肠内营养因可改善患者营养状况?诱导活动期克罗恩病缓解而成为狭窄型克罗恩病患者术前优化的重要措施[21-22]?有术后并发症危险因素的狭窄型克罗恩病患者,如围术期不能消除危险因素,不能优化患者状态使其营养和感染指标达到标准,肠切除术后应谨慎施行一期吻合术,宜采用肠造口术以提高手术安全性[23]?已有的研究结果表明:侧侧吻合可以有效延缓克罗恩病术后临床复发并降低术后吻合口瘘的发生率[24-25]?本研究中患者均施行择期手术,术前均针对并发症危险因素进行评估,并采取了优化措施;但其中4例患者由于梗阻位置较高,无法耐受或置管失败无法实施肠内营养,导致患者营养不良及炎症指标未能纠正至正常水平;术后1例切口感染?本研究中多数患者也采用了侧侧吻合的方式;术后严格戒烟,早期使用药物预防术后复发, 并定期复查监测,目前随访暂无临床复发病例?
有症状和内科治疗无效?球囊扩张失败的慢性纤维性狭窄和克罗恩病术后吻合口狭窄患者是狭窄型克罗恩病的手术适应证[26]?狭窄型克罗恩病手术治疗模式正由被动的“急诊模式”向主动的“择期模式”过渡?狭窄型克罗恩病手术应遵循“微创”原则?腹腔镜手术治疗狭窄型克罗恩病是一种安全有效的手术方式,具有创伤小?恢复快等优点?狭窄型克罗恩病手术应尽量缩小切缘保留肠管;多处狭窄可选用狭窄成形术避免切除过多肠管;术前纠正营养不良?停用激素?控制炎症及腹腔感染可有效预防术后并发症的发生;有术后并发症危险因素而围术期不能优化达标的患者,术中行肠造口术可减少并发症发生,术后应嘱患者戒烟并早期使用药物预防复发?
(收稿日期:2016-10-09)
(本文编辑:赵蕾)
联系客服
