越婢加术汤该如何运用？听黄煌教授为您解答

越婢加术汤出自《金匮要略》水气病篇，是黄煌临床常用方剂之一。黄煌从经典条文出发，总结出越婢加术汤的方证提要为“一身面目黄肿，小便不利，汗出、口渴、关节肿痛者”，并结合药证以及自己的临床用药经验，归纳了越婢加术汤 适用人群特征以及主治疾病谱。

月经不调

赵某，女，28岁。初诊：患者诉2015年7月起，月经需依赖黄体酮方能来潮，末次月经2016年4月11日。体重上升15kg，疲倦明显，怕热，易鼻塞及扁桃体发炎，咽痒，纳可，入睡困难，早醒，多梦。大便正常，小便次数偏少。体格检查：患者身高160cm，体重68kg，体胖面圆，下肢干燥，腹软，扁桃体左侧Ⅲ度肿大，右侧Ⅰ度肿大，舌红苔薄，脉搏86次/min。辨证：血水不利，郁热内伏。方用越婢加术汤加半夏、桔梗。具体药物如下：生麻黄15g，生甘草5g，石膏30g，苍术40g，姜半夏15g，桔梗10g，干姜5g，红枣20g。7剂，每日1剂，餐后服。

二诊：一诊后，扁桃体炎缓解，后自行服药3月余，药后月经正常。诉服第1剂药后，汗出较多，体重下降3 kg。末次月经2016年12月3日，本月尚未来潮。现咽痒，咳嗽痰多，微汗，头屑多，头皮痒。大便2日1行，小便少。体格检查：体重65kg，腹软，无脐跳，无脐毛。舌红，牙龈出血。处方：上方改为生麻黄10g、干姜10g，去半夏，15剂，服法同上。

三诊：药后月经正常来潮，汗出明显，咽痒咳嗽已无，牙龈出血已无，疲倦改善，头皮仍痒，体重63 kg。处方：原方去桔梗，15剂，餐后服，吃5天停2天。

四诊：现月经每月均来潮，量少，经期稍延后。体重减轻，经前下身痒，带下豆腐渣样变，面色黄颧红，头皮屑多，大便偏干，便带血，舌尖红少苔，鼻塞。改方黄芩汤调理。

按：该患者主诉为月经稀发，兼顾其小便少、鼻塞等症状，可辨证为血水同病，水郁化热。血不利则为水，水泛三焦，决渎失权，上焦不利则鼻塞咳嗽痰多，下焦不利则小便少。水郁化热，则咽痒，扁桃体发炎。观其人体胖面圆，浮肿貌，易困倦，怕热，头屑多，头皮痒，咽红咽痒，为湿热体质，与越婢加术汤适用人群体质特征相符。因其兼有扁桃体肿大，咽痒等症，于越婢加术汤加半夏、桔梗， 利咽止痛，助肺宣降。间断服药，调理半年余，体重下降明显，月经基本恢复正常。

多汗

丰某，女，35岁。初诊：晨起醒后汗多3-4年，汗出严重时领口后背湿，手汗脚汗少。眠浅多梦易醒，入睡难。自幼时便常膝痛，有脚气，大便每日1-2次，小便正常。过敏性鼻炎史。初潮12岁，月经量大，经行腹痛乳胀。家族史：父亲高脂血症，母亲高血压。体格检查：身高165cm，体重65kg，体胖壮，肤白，面红，下眼睑脂肪粒多，腹壁脂肪厚，无压痛。辨证：湿热相合，迫汗外泄。方用越婢加术汤。具体药物如下：生麻黄10g，生甘草5g，生石膏40g，苍术30g，干姜5g，红枣20g。7剂，每日1剂，餐后服。

二诊：药后汗出减少明显，药后有紧张感，易心慌，眠差。此次月经量多，经行腹痛。舌质红，口干多饮。处方：原方生麻黄改炙麻黄5g，加泽泻30g，10剂，1剂药服2天。

三诊：停药后汗出反复，夜晚明显，舌淡红苔薄，皮肤干燥有屑，脉92次/min。月经正常，体重难降。轻微腰突症，膝盖偶有疼痛。处方：11月13日方加白术30g，干姜改为10g。15剂，每日1剂，餐后服，吃5天停2天。四诊：体重未有明显变化，汗出较少，膝盖无疼痛，鼻炎仍有。血压：170/110 mmHg，脉84次/min。处方：上方改泽泻为60g，15剂，餐后服。

按：该患者体胖壮，肤白面红，汗出多，自幼时膝盖常痛，有脚气，月经量大，口干多饮，提示内热较重，迫汗外出，同时湿热下注而致膝盖疼痛，脚气发作，有越婢加术汤的使用指征。一诊后，患者汗出明显减少，但药后有紧张感，易心慌，可能与麻黄的使用有关，二诊改生麻黄为炙麻黄，并嘱咐餐后服。因其体胖，下眼睑脂肪粒较多，腹壁脂肪厚，父亲有高血脂症，其人血压偏高，遂于此方中加泽泻。现代临床药理研究表明泽泻有效成分具有很好的利尿、降血压、降血脂、护肝、免疫调节、抗炎等作用。四诊时，患者反馈汗出明显减少，膝盖疼痛消失。因其血压仍高，鼻炎未愈，于原方加大泽泻用量，续服。

湿疹

吴某，女，31岁。初诊：近2月后背、头皮及外耳道湿疹，怕热，多汗。备孕1年未果，检查仅子宫内膜偏厚，无多囊等情况。月经期腰酸、腹痛、乏力，经期7天，月经尚正常，末次月经2017年6月12日。大便每日1-2次，时偏稀。眠食尚可。体格检查：身高160cm，体重70kg，体胖，肤白，唇红，腹无压痛，腹壁脂肪偏厚，舌质暗，舌苔白腻，边有齿痕，脉搏84次/min。辨证：脾胃湿热，浸淫皮肤。方用越婢加术汤合平胃散。处方：生麻黄10g，生甘草5g，生石膏20g，苍术50g，泽泻30g，干姜10g，厚朴15g，陈皮15g，枳壳15g，红枣20g，茯苓20g，15剂，餐后服，吃5天停2天。

二诊：湿疹已消，齿痕舌明显，苔薄腻，食欲可，大便正常，脉搏92次/min。原方15剂，1剂药服2天。

按：该患者后背、头皮及外耳道湿疹2月余。其人体胖，肤白，唇红，怕热，多汗，内热较重，舌苔白腻，齿痕舌，脾胃湿盛，湿热相合，浸淫皮肤，湿疹外发。治以越婢加术汤合平胃散加茯苓、泽泻，清热利湿，燥湿运脾。该患者湿热较重，故加大了苍术用量。药后湿疹消退，舌苔变薄。但湿热之邪未尽，减量续服。除湿疹外，荨麻疹、银屑病等皮肤科疾病患者符合越婢加术汤体质特征者，治疗效 果亦佳。

主讲人介绍

姜德友：龙江学者特聘教授，博士生导师，博士后合作导师、全国老中医药专家学术经验继承人导师，姜德友全国名老中医药专家传承工作室导师，黑龙江省名中医、龙江名医、黑龙江省优秀研究生导师。