难复性寰枢椎脱位及颅底凹陷复位治疗新技术

Yin YH et al. Neurosurgery. 2016 Mar; 78(3): 391-400. doi: 10. 1227/NEU. 0000000000001026.

难复性寰枢椎脱位及颅底凹陷是常见的颅颈交界区畸形，易导致脑干和颈髓受压损伤，其治疗一直是国际脊柱外科学界的难题。解放军总医院神经外科余新光、乔广宇主诊组采用后路C1-2侧块关节松解直接复位方式对这一复杂疾病进行治疗，取得了较好的临床效果，发表在2016年3月《Neurosurgery》。

该研究纳入174例合并有寰椎枕化的难复性寰枢椎脱位及颅底凹陷患者，包括108名女性、66名男性，平均年龄34岁，主要临床特征见表1，术前和术后的影像学和神经功能评估（JOA）见表2。

表1. 174例患者主要临床特征。

表2. 术前和术后的影像学和神经功能评估。

作者通过改良Harms和Goel术式（不采用术中颈椎牵引，图1），通过单一后方入路打开寰枢侧块关节以游离其活动度，利用钛棒塑形和螺钉收紧产生的牵拉力使得C1后移、C2前下移位达到复位效果，然后实行C1侧块-C2椎弓根/峡部螺钉固定（18例不适合行C2椎弓根/峡部螺钉者采用椎板螺钉或其他替代方式，图2、3）。

图1. 术中复位过程。A. 打开寰枢侧块关节攻入C1、C2螺钉；B. 塑形钛棒，收紧螺母逐渐复位；C. 复位后完全解除脑干脊髓压迫。

图2. 49岁男性，左侧肢体无力、感觉异常；术前影像（A、B）提示颅底凹陷、寰枢椎脱位、寰椎枕化、脊髓病；采用C1-2侧块关节松解复位固定，4年随访（C-F）示复位满意，脊髓无压迫，骨性融合可靠。

图3. 19岁女性，四肢无力、感觉异常、饮水呛咳、呼吸费力；术前影像（A-C）示颅底凹陷、寰枢椎脱位、寰椎枕化、Chiari畸形、脊髓空洞；采用C1-2侧块关节松解复位固定术后（D-F）示脑干和脊髓压迫解除，脊髓空洞消失，植骨融合。

该组病例中：1例死亡，3例失访，其余170例平均随访时间35.2月。随访病例中，158例（92.9%）复位满意，术后无脑干脊髓压迫，12例（7.1%）复位程度小于50%，术后仍有部分压迫，二期行前路减压术；其中167例实现骨性融合，3例未有明显融合（二期行植骨融合术）；JOA评分从术前的11.4提高到15.8，其中168例神经功能明显改善，1例无变化，1例加重。

作者认为该技术有以下特点：

①C1侧块螺钉长度远大于枕骨下螺钉长度，且多为皮质骨，固定效果更为可靠，并能提供较多面积的植骨床以利于骨性融合；

②能有效纠正枕颈部力线不良，向下移位齿状突，对于多数患者可避免前路手术；

③不采用术中颈椎牵引，复位程度不受植入钛垫片高度的限制；

④C1-2钉棒复位后的剪切力较小，术后螺钉断钉或松动的发生概率小。

美国著名脊柱外科专家Michael Y. Wang教授评论该技术represents a very notable contribution to the literature，表明如此高度不稳的复杂畸形也能达到很好的矫正效果；印度P. Sarat Chandra教授评论说，该文以及Chandra、 Goel、Hsu、Jian等的报道牢固地确立了术中复位矫正技术在治疗颅底凹陷合并寰枢椎脱位的作用，减少了前路经口手术，我们正处在从前后复合入路向单一后方入路治疗范式的转变中。

（解放军总医院陈亚坤博士编译，解放军总医院神经外科尹一恒博士审校）