严重卒中（NIHSS>25）不应作为静脉溶栓的禁忌症

欧洲药品管理局认为，严重缺血性卒中的脑出血并发症和死亡风险很高，不能进行静脉溶栓治疗。但是这个结论并不是基于高级别的证据，而是根据当时几个临床试验（比如ECASS和ECASS II）的排除标准。最近的两个研究比如VISTA和IST-3发现对于NIHSS>=25的患者采取静脉溶栓能够改善患者的预后，只是无统计学差异；两个研究都没有报道这组患者的ICH或症状性ICH的情况。

随着卒中严重性的增加，症状性ICH的风险越来越高。但是，在制订了SITS风险评分（一个预测溶栓相关症状性ICH的方法）的过程中，我们发现高NIHSS评分者的这种风险是比较平稳的。为了进一步证明严重卒中溶栓的安全性，来自瑞典的Michael V.Mazya等利用SITS-ISTR登记研究的数据，比较了NIHSS>25分（OFF-LABEL，欧洲）和NIHSS 15-25分者静脉溶栓的安全性和预后。

该研究的数据来自于2002年到2013年间SITS-ISTR登记研究，共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r-tPA溶栓治疗。其中868例（1.5%）NIHSS>25，19995例（34.9%）NIHSS为15-25分。观察指标包括脑实质出血、症状性脑内出血、死亡率和功能预后。

结果发现，NIHSS>25组和NIHSS为15-25分组脑实质出血的比例分别为10.7%和11%（P=0.79），SITS-MOST研究定义的（SITS-Monitoring Study）症状性脑内出血分别为1.4%和2.5%（P=0.052），3个月死亡率分别为50.4%和26.9%（P<><0.001）。多变量分析结果没有改变上述发现。在nihss>25分者中，后循环卒中比例更高（36.2%和7.4%，P<0.001），治疗时间窗>3小时者更常见（26.2%和14.5%）。

最后作者认为，NIHSS>25者与NIHSS为15-25分者相比没有过度增加脑出血的风险，提示欧洲把NIHSS>25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的。NIHSS>25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性、后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的。NIHSS>25分者出血风险较低的原因，作者认为与高比例的后循环卒中有关。

这个研究结果为NIHSS>25者静脉溶栓提供了3级证据。